索要医学论文

随着医学的发展和进步，白血病的治疗水平也有了很大的提高。人们不仅满足于疾病的完全缓解，而且开始致力于使患者长期存活甚至康复的研究。近年来，由于大剂量联合化疗、中西医结合治疗、基因治疗，特别是造血干细胞移植的广泛应用，白血病的完全缓解率和无病生存率显著提高。这对白血病专科护理提出了新的要求，护理工作范围进一步拓宽。以下是对其进展的总结:

常规护理的进展

1.大剂量联合化疗病人的护理

化疗是白血病最重要和最常用的治疗方法。高剂量联合化疗

白血病，可以提高白血病的完全缓解率，延长患者的无病生存期，在我国得到了广泛的应用。但同时具有一定的毒副作用，特别是对增殖能力强的上皮细胞，如骨髓细胞、消化道粘膜上皮细胞、生殖细胞等，对机体重要器官，如肝、肾、心、肺、神经系统等也有一定的毒性作用。因此，护理工作极其重要。

(1)化疗毒副作用的护理；

①熟悉常用化疗药物的毒副作用。大多数化疗药物都有胃肠道反应。

而且有些药物的毒性有其特殊性。如环磷酰胺可引起出血性膀胱炎，大剂量甲氨蝶呤可引起顽固性口腔溃疡，蒽环类药物可引起心脏毒性，依托泊苷可引起脱发，长春新碱可引起末梢神经炎。

②化疗前应全面评估患者的一般健康状况。

制定相应的护理计划。化疗前，早上和睡前用软毛牙刷仔细清洁口腔，用力要轻，以免受伤。饭前饭后用洗必泰漱口，保持口腔卫生。每天检查一次患者的口腔情况，预防口腔溃疡。为了防止胃肠道毒性，在化疗前30分钟使用止吐药，如苏富宁和康佳。密切观察和了解患者在化疗过程中的不适主诉，如有异常及时处理。用药期间应检查肝肾功能，每日三次监测心率，输液速度不宜过快。

③选择静脉化疗药物可刺激和破坏小静脉，因此有必要

选择弹性好、壁厚较大的静脉要一针见血，有计划地从远端静脉开始，并经常更换给药静脉。输注化疗药物时，密切注意观察，防止化疗药物外渗和渗漏。为防止化疗药物引起静脉炎，每天更换静脉穿刺部位或选择另一条静脉，注射化疗药物前后用生理盐水冲洗导管。如发生静脉炎，可给予硫酸镁湿敷或金黄散外敷。据报道，使用高渗葡萄糖和维生素B。

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混合液外敷对静脉炎有较好的疗效。

(2)感染的护理:

①胃肠道护理化疗前1天口服庆大霉素和磺胺甲恶唑。

或诺氟沙星；口服大蒜素或制霉菌素，预防真菌感染。

(2)皮肤和粘膜的护理。大剂量化疗会导致骨髓严重抑制，粒细胞严格。

严重缺乏，骨髓空约10天。细胞和体液免疫功能也明显降低，皮肤和黏膜与外界直接接触，极易感染。因此，应采取措施预防患者眼、耳、鼻、口、肛门和外生殖器的感染。每天使用利福平滴眼液或氯霉素滴眼液两次，每天鼻腔涂抹薄荷油或石蜡油两次。用碳酸氢钠漱口防止真菌感染，用甲硝唑溶液漱口防止厌氧菌感染，每晚及排便后用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴，清洗会阴部。

(3)穿刺点的护理为了避免感染，尽量减少穿刺，每次穿刺前都要使用。

用碘伏消毒两次，静脉穿刺成功后用无菌纱布或无菌棉球覆盖。

以上措施应同时进行，以避免任何一部分因护理不到位而导致。

感染。病人的病房每天要用紫外线照射两次，室内用具和地板要用消毒剂擦洗，室内要定期通风。限制探视，有条件让病人住单间或隔离病房。必要时应遵医嘱使用造血细胞刺激因子，如重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子、粒细胞集落刺激因子等，促进骨髓干细胞分化和粒细胞增殖。对于已经发生的感染，应根据感染病灶和菌株类型，采用全身抗生素和局部对症治疗，控制感染，防止病情加重。

(3)出血护理:

大剂量化疗后，由于血小板减少、粘膜溃疡和炎症改变，常

有出血症状。因此，出血的预防和护理尤为重要。

[[[[[恶性胸腔积液的治疗进展及腔内灌注药物的护理]]]

恶性胸腔积液是晚期癌症患者常见的并发症之一。此时病变广泛、体质差的患者不适合全身化疗，有效的局部治疗能起到较好的姑息作用。2000年6月至2002年2月，对35例恶性胸腔积液患者进行了胸腔灌注化疗，控制了胸腔积液，延长了患者的生命。护理经验总结如下。

1数据和方法

1.1一般资料35例，其中男性18例，女性17例；年龄23 ~ 65岁，平均565438±0.5岁；原发性肺癌18例，胃癌5例，乳腺癌7例，肝癌3例，淋巴瘤2例。b超确诊胸腔积液。其中左侧胸腔积液15例，右侧胸腔积液18例，双侧胸腔积液2例。

方法b超定位1.2。在局部麻醉下穿刺胸壁，插入猪尾巴导管，拔出铁丝，胸腔积液流出后，导管末端连接三通管和负压吸引器，固定导管，覆盖纱布，用胶带固定。每次引流量不得大于1000ml，间隔1h后可重复排出。引流液减少后，灌注准备好的化疗药物(1次隔天，***3次)。化疗常用的药物有白介素-2、胞苷、顺铂、5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、地塞米松等。，使用前全部用生理盐水稀释。化疗后常规输注1000ml，静脉注射昂丹司琼8mg或格拉司琼3mg。

2护理

2.1化疗前常规准备常规检查凝血时间、血常规、肝肾功能、心电图等。化疗前，要确认各项检查都在正常范围内。穿刺前的常规皮肤准备。对于经常咳嗽的患者，术前1h可口服可待因0.03 ~ 0.06 g。

2.2心理护理向患者详细介绍治疗的基本原理和优点，告诉患者这种治疗方法不影响正常的生理解剖结构，属于微创治疗，痛苦小，安全性高，引流彻底，避免了反复穿刺造成的胸膜损伤。同时介绍化疗后的不良反应及治疗原则，以减轻患者的紧张和恐惧心理，使其配合治疗。

2.3病情观察

2.3.1注意患者生命体征变化和胸膜反应。该组患者常有轻度胸痛和低度反应，体温38℃左右。给他们口服泼尼松10mg，静脉注射抗生素和止血药。

2.3.2注意患者血常规的变化。本组血常规白细胞总数有不同程度的降低，最低为3.0× 109/L，皮下注射75μg粒素1 ~ 2次/d后，2 ~ 4天可恢复正常。

2.3.3胃肠道反应化疗药物最常见的毒性反应是恶心、呕吐。每次化疗后，预防性静脉注射昂丹司琼8mg或格拉司琼3mg，使患者血中止吐药物浓度在恶心呕吐前达到峰值，从而发挥最佳疗效。

2.4化疗药物输注后穿刺部位及引流管的护理，要求患者勤翻身，换体位，尤其是输注后1 ~ 2小时内，使药物与胸膜充分接触。穿刺部位换药1次/d，观察是否有局部炎症反应。引流管每日用含α-糜蛋白酶100 mg、庆大霉素16000 U、地塞米松5mg的生理盐水50 ~ 100 ml冲洗，1次/d，防止引流管堵塞。注意引流管的粘贴位置，防止管子折叠、压断。夹管65438±0.2小时后，放管，观察引流液的量、性质及出血现象。每天排出液体1次。1周后，胸水不再产生即可拔管。一般情况下最多能保存1个月左右。

2.5饮食护理及化疗后，所有患者均有不同程度的食欲减退，并嘱其进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪的温和、无刺激性食物，必要时添加调味品，如增甜增鲜等，以刺激食欲。持续化疗后3 ~ 5天症状可逐渐缓解。

3体验

猪尾导管置入化疗药物操作安全方便，创伤小，患者痛苦小，避免重复穿刺，减轻医患负担，引流彻底，可调节胸腔积液排出速度，不影响患者日常生活。由于我们细心的观察和细致的护理操作，及时发现异常情况并积极处理。通过对35例患者的临床观察，无出血、断管、压管、脱管、断管现象，提高了治疗效率和专科护理质量。

[[[[[糖尿病紧急护理]]]

1.有糖尿病病史和身体评估的患者经常抱怨暴饮暴食、饮酒、多尿、体重减轻、伤口愈合不良和经常感染。应询问她们的生活方式、饮食习惯、食物摄入量、糖尿病家族史、体重和怀孕次数。糖尿病慢性并发症患者存在心血管和神经系统异常。酮症酸中毒患者有深呼吸、脱水症状和意识改变。

2.实验室等检查显示空腹尿糖阳性，空腹和餐后血糖升高超出正常范围，血甘油三酯、胆固醇、脂蛋白升高；酸中毒患者可有尿酮阳性、电解质、血PH值和二氧化碳结合力的异常改变。

3.心理和社会数据糖尿病是一种终身疾病。病程长以及多器官多组织结构和功能障碍对患者身心造成的压力，容易使患者产生焦虑、抑郁等情绪，对疾病缺乏信心，或对疾病采取冷漠的态度，从而无法有效应对慢性病。社会环境，如患者亲属和同事的反应和支持，是关系到患者能否适应慢性病的重要因素，应该进行评估。

(2)护理诊断护理计划与评估

1.营养不良低于机体需要量和消瘦与胰岛素分泌绝对或相对不足引起的葡萄糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱有关。

(1)目标患者的多饮、多尿、多食症状减轻，体重增加，血糖正常或趋于正常。

(二)护理措施

1)饮食护理

每日热量计算:根据患者的性别、年龄、身高，查表或计算出理想体重[理想体重(kg)=身高(cm)-105]，再参照理想体重和活动强度，计算出每日所需的总热量。成年休息者每天每公斤标准体重给予105-125 kJ (25-30大卡)的热量；轻体力劳动者125-146 kJ (30-35大卡)；体力劳动者146-167千焦(35-40千卡)；重体力劳动者167 kj(40k cal以上)。

儿童、孕妇、哺乳母亲、营养不良或消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者应酌情减少，使患者体重恢复到理想体重的5%左右。

蛋白质、脂肪和碳水化合物的分布。膳食中蛋白质含量按成人标准体重每公斤0.8 ~ 1.2g计算，对儿童、孕妇、奶妈、营养不良者或有消耗性疾病者，可提高到每公斤1.2 ~ 1.5g。脂肪为每天每公斤标准体重0.6 ~ 1.0g；剩下的都是碳水化合物。根据以上计算，蛋白质约占总热量的12% ~ 15%，脂肪约占30%，碳水化合物约占50% ~ 60%。

三餐分布:以上热量根据食物成分表换算成食谱，三餐分布一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，l/3。三餐的内容要均衡，每餐都有碳水化合物、脂肪和蛋白质，并且要定时定量，有利于减缓葡萄糖的吸收，增加胰岛素的释放。吃这个食谱2 ~ 3周，血糖应该会下降，如果不好，就要进行必要的调整。

近年来，食物交换法被广泛使用。该方法将食物分为谷类、奶类、肉类、脂肪、水果、蔬菜六大类，以每80千卡热量为一个单位，如谷类米饭25g、生面条30g、青(红)豆25g。牛奶牛奶110ml，奶粉159，豆浆200ml各为一个单位；瘦猪肉25克、瘦牛肉50克、鸡蛋55克、鲍鱼50克各为一个单位；脂肪大豆油9g，花生15g各一个单位；水果苹果200克，西瓜750克为一个单位；菠菜500~750g，萝卜350g，各为一个单位。每种食物中的等量食物是可以互换的，营养价值基本相当。患者可以根据不同热交换部分的内容制定食谱。这种方法比较粗糙，但可以增加食物的选择性，方便患者学习和掌握。

病人应该戒酒。主食提倡粗米、面粉、适量杂粮，忌食葡萄糖、蔗糖、蜂蜜及其制品。蛋白质中动物蛋白的每日摄入量应占总量的1/3，以保证必需氨基酸的供应。吃含不饱和脂肪酸的植物油，避免动物脂肪以减少饱和脂肪酸的摄入，量应小于总热量的10%。肥胖的人应该吃低脂肪食物(

2)体育锻炼根据年龄、体力、病情、并发症，指导患者长期进行有规律的体育锻炼。

体育锻炼包括散步、慢跑、骑自行车、有氧运动、太极拳、游泳和家务劳动等有氧活动。合适的活动强度是患者的心率要达到个人最大耗氧量的50%，个人在最大耗氧量的50%时的心率=0.5(个人最大心率-基础心率)+基础心率，其中个人最大心率可以通过220-年龄粗略估算，基础心率可以通过早晨起床前测得的脉率估算。活动时间为20 ~ 40分钟，可逐渐延长至停止或更长时间，每天一次，使用胰岛素或口服降糖药者最好每天定时运动；肥胖患者可适当增加活动次数。

体育锻炼的副作用包括①低血糖；其发生与活动强度、时间、活动前进餐时间、食物种类、活动前血糖水平、药物使用有关。单纯饮食控制的血型糖尿病患者一般不会出现低血糖。②高血糖和酮症:使用胰岛素治疗的糖尿病患者血糖水平较高(> 13.3~16.7mmol/L)。运动初期，交感神经过度兴奋，儿茶酚胺释放增加，血糖浓度可急剧上升。胰岛素不足时，可引起酮症或酮症酸中毒。③诱发心血管意外:运动可增加心脑负担，增加血浆容量，减少血管收缩，可能诱发心绞痛、心肌梗死、心律失常。④运动系统损伤:包括骨、关节、肌肉或皮肤损伤，足部皮肤溃烂甚至缺血、坏疽。

体育锻炼的注意事项有:血糖>；13.3mmol/L或尿酮阳性者不宜做上述活动。ⅱ型糖尿病合并心脑血管疾病或严重微血管病变患者应根据具体情况妥善安排，收缩压>:24kPa(180mmHg)。活动时间要安排在饭后lh。运动要适度，以免兴奋交感神经和胰岛A细胞，引起糖原分解和糖异生，使血糖升高。仅依靠饮食控制或口服降糖药的人，通常不需要在活动前额外添加食物。I型糖尿病患者在接受胰岛素治疗时，往往会在相对胰岛素缺乏和相对胰岛素过剩之间波动，因此应把握好胰岛素剂量、饮食和活动之间的关系。前者由于运动时肝脏糖输出量明显增加而葡萄糖利用不增加，可导致血糖升高，游离脂肪酸和酮体生成增加，对代谢产生不利影响；后者容易出现低血糖。②一般可在活动前补充少量额外食物或减少胰岛素用量。饭前在腹壁下注射胰岛素，可以减缓活动过程中胰岛素的吸收速度。③活动量不宜过大，时间不宜过长。以15 ~ 30分钟为宜。注意以上三点可以预防1型糖尿病后低血糖反应的发生。活动前后检查双脚，活动时注意周围环境和建筑物，避免受伤。随身携带甜点和一张写有姓名、家庭住址和病情的卡片，以备不时之需。

3)口服降糖药护理和教育患者按剂量按时服药，不得随意增减。

观察药物不良反应:磺脲类药物的主要副作用是低血糖，尤其是肝肾功能不全患者和老年患者。其他副作用包括胃肠道反应和偶尔的药物过敏，如白细胞减少症、贫血、皮肤瘙痒和皮疹。双胍类药物常见的不良反应有厌食、恶心、呕吐、口苦、金属味、腹泻等。，偶尔还有过敏反应。因为双胍类药物促进无氧糖酵解并产生乳酸，所以在肝和肾功能不全、休克或心力衰竭的患者中可诱发乳酸性酸中毒。

观察患者血糖、GHB、FA、尿糖、尿量、体重的变化，评价疗效及药物用量。

4)胰岛素治疗的护理观察及胰岛素不良反应的预防:①低血糖反应:与胰岛素剂量过大、饮食紊乱或运动过度有关，多见于1型糖尿病患者。表现为头晕、心慌、出汗、饥饿甚至昏迷。对于低血糖者，应及时检测血糖，根据病情进食糖果、饼干、含糖饮料等含糖食物，或静脉注射50%葡萄糖20 ~ 30 ml。保证胰岛素的有效剂量和时间，定时定量进食和适量运动是预防低血糖的关键，包括胰岛的保存温度不宜超过30oC，避免剧烈摇晃；国内常用的制剂有两种:每毫升40或100u。使用时注意注射器与胰岛浓度的匹配，一般使用lml注射器抽取药液，保证剂量准确。饭前1/2小时皮下注射普通胰岛素，早餐前1h皮下注射鱼精蛋白锌胰岛素。长效胰岛素和短效胰岛素混合时，应先泵入短效胰岛素，再泵入长效胰岛素，然后混合均匀。不允许逆向操作，以免将长效胰岛素混入短效胰岛素，影响其速效。患者要学会按照规定的时间和数量进食，合理安排每天的运动时间和量。如果吃饭时间推迟，他们可以先吃点饼干。②胰岛素过敏:主要表现为注射后局部瘙痒和荨麻疹，全身皮疹少见。血清病、过敏性休克等罕见的严重过敏反应。③注射部位皮下脂肪萎缩或增生可引起胰岛素吸收不良，但临床少见。在这个部位停止注射后，可以慢慢恢复。经常更换注射部位，避免两周内在同一部位注射两次，可防止注射部位组织萎缩或增生。

教给患者自我注射胰岛素的方法，了解胰岛素的不良反应和使用中的注意事项。

(3)评估患者的糖尿病症状明显改善，体重增加，血糖降至正常或趋于正常水平。

2.感染的风险与高血糖、脂代谢紊乱、营养不良和微循环障碍有关。

(l)目标

1)患者未被感染。

2)能及时发现和治疗感染患者。

(二)护理措施

1)饮食合理控制饮食，保证充足的热量和蛋白质供应，增强身体抵抗力。

2)控制感染的可能性，保持口腔和皮肤卫生，勤擦洗，勤换衣服。注射胰岛素时，应严格消毒局部皮肤，防止感染。

3)观察有无与感染有关的症状和体征，及早发现，及时处理。

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