慈溪农村合作医疗保险

第四章门诊补偿

第十二条参加新型农村合作医疗的人员，必须携带身份证(或户籍证明)和医疗保险卡，在本市范围内自主选择的定点门诊医疗机构就诊，并按本方案规定享受门诊医疗费用补偿。门诊治疗结算时未携带上述卡者，不予补偿。

第十三条门诊补偿范围:药费、注射费、手术费、诊疗费、化验费、检查费、材料费。

第十四条门诊补偿标准:按门诊有效医疗费用10%的比例。门诊有效医疗费用具体参照慈溪市新型农村合作医疗制度和浙江省城镇职工基本医疗保险有关规定核定，但甲、乙类药品按甲类药品计算。

第十五条门诊补偿方式:定点医疗机构门诊结算管理员在患者或其亲属持患者身份证(或户籍证明)、医保卡支付门诊费用时，当场办理结算补偿手续，不受患者就诊次数限制。如果夜间急诊没有电脑收费，可以手工给予补偿，但必须在第二天录入门诊电脑收费系统。因新农合HIS网络中断、院内计算机网络中断或供电中断等不可抗拒因素导致无法当场结算报告的，事后可凭患者身份证(或户籍证明)、医保卡、门诊收费原始收据(附清单)到医疗机构新农合报告窗口办理补偿手续。各定点医疗机构应将门诊费用收据原件、结算凭证、患者身份证(或户籍证明)、盖有新农合门诊急诊结算专用章的医保卡复印件连同月补偿表一并提交市新农合管理中心。

第十六条患有本市新农合规定的六种慢性病并办理了慢性病门诊专用病历的患者到定点医疗机构就诊时，定点医疗机构相关工作人员应当履行事先告知义务，告知患者所发生的全部门诊医疗费用应当每季度统一到户口所在地镇(街道、开发区)结算服务点进行结算补偿。各结报服务点按《慈溪市新型农村合作医疗慢性病补偿办法》(慈和医管发〔2006〕4号)相关规定执行。

第十七条不属于补偿范围的其他情形:

1，非门诊定点医疗机构发生的门诊医疗费用。

2、与疾病无关的检查费、治疗费和药品等费用。

3.经查，是新农合和城镇医保双重参保人员的门诊医疗费用，城镇医保享受期开始后新农合期间参加城镇医保人员的门诊医疗费用。

4.经查，是借卡、换药等诈骗行为导致的门诊医疗费用。

5、新型农村合作医疗和浙江省城镇职工基本医疗保险以外的门诊医疗费用。

第五章服务体系

第十八条新型农村合作医疗管理中心与门诊定点医疗机构签订医疗服务协议。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、门诊医疗费用结算方式、门诊医疗费用支付标准、门诊医疗费用审核与控制等。该协议有效期为一年。任何一方违反协议，另一方有权终止协议，但必须提前1个月通知对方并参加新农合。

第十九条定点医疗机构应根据新农合软件开发公司提供的门诊软件接口标准文件，在新农合现行HIS软件中增加门诊医疗费用补偿模块。

第二十条各定点医疗机构应设立新农合服务窗口，公开新农合门诊医疗服务指南，配备足够的计算机设备和报告人员，努力为参加新农合的患者提供优质、便捷、高效、舒适的医疗服务环境。

第二十一条定点医疗机构工作人员在接受参加新型农村合作医疗的患者时，必须坚持身份核实原则。同时，要提高服务质量，增强服务功能，不断满足群众防病治病的需求，切实做到文明礼貌行医。

第二十二条定点医疗机构的医务人员应当具备良好的医德，不断提高医疗技能，坚持治病救人，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗。严禁开药方，人情往来。

第二十三条定点医疗机构应建立门诊医疗费用补偿基金账户，实行计算机管理，1月1日结算，1月1日报告，并及时上报。

第六章监督管理

第二十四条定点医疗机构应公示《浙江省门诊收费价格标准》，主动接受群众监督。

第二十五条各定点医疗机构每月公布一次门诊医疗费用补偿汇总表，内容包括就诊人次、门诊医疗费用总额、门诊有效医疗费用总额、补偿费用总额等。，从而保证新农合门诊统筹基金补偿的公开、公平、公正。

第二十六条实行门诊补偿审核制度，定点医疗机构应在每月10前，向新农合管理中心上报上月参加新农合患者门诊医疗费用补偿、管理和服务情况，主动接受监督检查。

第二十七条市新农合管理中心对定点医疗机构门诊医疗费用补偿实行全方位监控管理，建立调查、走访、考核和监督制度，及时向全社会通报门诊统筹基金的使用情况，自觉接受财政、审计部门的监督。

第二十八条定点医疗机构应当建立投诉举报制度，公布投诉电话号码，设立举报箱，及时调查、处理和回复投诉。

第七章奖惩办法

第二十九条在实施新型农村合作医疗门诊诊疗活动中，对认真履行责任和义务，积极工作并取得显著成绩的单位和个人，由新型农村合作医疗管理委员会给予通报表扬。

第三十条定点医疗机构及其工作人员违反本市新型农村合作医疗相关规定的，将被责令限期改进，或通报批评。情节严重的，取消定点医疗机构资格，并责成相关工作人员所在单位予以处理。

第三十一条新农合参合人员弄虚作假的，其门诊医疗费用不予补偿，已补偿的全部予以追回。情节严重的，取消其参加新农合资格。

第八章附则

第三十二条本方案由新型农村合作医疗管理中心负责解释。

第三十三条本方案试用期暂定为2007年6月5438+10月1日至2月31日。

慈溪市新型农村合作医疗有效住院费用界定范围

一、未纳入有效费用范围的药品、诊疗项目:

(1)门诊费用

参保人门诊治疗的各类费用(恶性肿瘤、脑卒中、糖尿病、慢性尿毒症、器官移植术后后续治疗及其他五种慢性病)，当年未享受住院补助的，纳入住院统筹补偿范围，但年底统一上报。

(2)药物

1，浙江省基本医疗保险药品目录指南和补充目录中规定的丙类药品，以及未纳入药品补充目录的各类新上市药品；

2.血液制品和蛋白制品(特殊适应症和急救、抢救除外)；

3.各种药物中的果味制剂和口服泡腾剂；

4.用中药材和中药饮片酿造的各种酒制剂；

5、一些可入药的动物及动物器官、干(水)果。

(三)服务项目

1，挂号费，院外会诊费，家庭病床，病历费；

2.探视费、交通费、包房费(含50元有效费用)、陪护费、餐费、躺椅费、空调费、特殊医疗服务。

(4)非疾病治疗项目

1，各种美容健美项目，以及一些功能性的美容整形手术(如双眼皮手术、斜视手术、矫正口吃、兔唇、治疗雀斑、种植牙、正畸、验光配镜等。);

2.各种减肥、增重、增高项目；

3.各种健康检查；

4、各种预防和保健诊疗项目；

5、各种医学咨询、医学鉴定。

(5)诊断设备和医用材料。

1，正电子发射断层扫描(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪等检查治疗项目的应用；

2.假牙、假眼、假肢、助听器等康复用具；

3、各种自用的保健、按摩、气功、检查和治疗设备；

4、中药煎剂费；

5、起搏器费用超过2万元；

6.价格主管部门规定不能单独收费的一次性医用材料；

7.一次性用品:患者识别带、棉签、一次性产褥、一次性床垫、一次性口腔护理、一次性水杯、一次性药杯、一次性牙刷、一次性床刷、一次性换药碗、一次性治疗巾、一次性尿布、一次性垃圾袋、一次性乳胶手套、血压袖带、湿化纸、清单费、体温计、尿壶；

8、紫外线、空气净化器。

(6)治疗项目

1，各类器官或组织移植的器官来源或组织来源(烧伤患者皮肤移植除外)；

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨骼和骨髓以外的其他器官或组织的移植；

3.手术及麻醉处理部分项目:一次性手术衣、层流手术室、OB胶、医用透明质酸钠、降钙素原(PCT)、三通延长管、血液跨接器、镇痛泵、皮肤缝合器、负压引流器、吸入用麻醉吸收剂、肝素帽、3M绷带、呼吸螺纹导管、静脉高营养治疗、医用纤维蛋白胶、抗肿瘤化学药物配置、手术标本费等。

4、放射、特殊检查部门部分项目、内镜图文报告、胶片费、数字处理费；

5.近视矫形手术；

6、气功疗法、音乐疗法、保健营养疗法、磁疗等辅助治疗项目。

(7)其他

1，妊娠、流产、流产、正常分娩(难产住院造成的医疗费用，有效费用减少1500元后，进入住院统筹补偿程序，违反计划生育的除外)；

2.各种不孕症(妊娠)和性功能障碍的诊疗项目(如男性不育症和女性不育症的治疗)；

3、因第三方参加合作医疗住院支付统筹人员的工伤，依法应由第三方承担的费用。(比如交通事故发生后，应由责任方赔偿的费用)；

4.因工伤等意外伤害支付的住院医疗费用；

5.因前面不住院或冒名顶替住院等欺诈行为造成的住院医疗费用；

6、因违法、犯罪、自杀、打架、吸毒、酗酒、医疗事故等故意行为及其家属的故意行为造成的伤害所支付的住院医疗费用；

7、未经批准在非定点医疗机构发生的医疗费用；

8、未经批准的高精、精密医疗设备检查和特殊治疗费用；

9.重大突发公共卫生事件所需住院费用。

二、可部分计入有效费用的药品、诊疗项目和不计入补偿的比例(以下简称“比例”):

(1)药物

在省内定点医疗机构住院的，按《浙江省基本医疗保险药品目录指南和补充目录》规定的乙类药品负责5%。

(2)诊断设备和医用材料。

1，应用CT(包括ECT、SPECT)、磁共振成像(MRI)、心脏血管造影、彩超、动态脑电图、超声胃镜、数字减影X线检查、直线加速器等大型医疗设备进行检查治疗项目，15%；

2、体外冲击波碎石、高压氧舱治疗、射频治疗等项目，10%；

3、立体定向放射治疗装置X刀(X刀)、伽玛刀(R刀)、光子刀等。, 40%;

4.价格主管部门规定的单次价格在1.500元以上(含1.500元)用于体内置换的人工器官，如起搏器(最高支付限额为20000元)、人工晶状体、人工关节、人工喉、人工股骨头等一次性医用材料(含植入性材料)。自负比例为国产产品10%，中外合资产品15%，进口产品20%。

(三)治疗项目

1，血液透析、腹膜透析项目，10%；

2、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫治疗、快中子治疗，15%；

3、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨骼、骨髓移植、心脏搭桥手术和心脏导管球囊扩张术等。, 15%;

4、介入治疗费，10%；介入手术费用为15%；干预材料费用的20%。

三、关于省内定点医疗机构住院药品、有效诊疗项目。

成本定义:

在省外定点医疗机构住院的，提供的费用清单已明确分类的，按照清单注明的类别计入有效费用，自负比例参照当地；未规定类别的，按省标准确定类别，自负比例参照省标准。

在实际操作过程中，如果部分药品和治疗项目与原参考标准(城镇职工基本医疗保险治疗项目范围等)相矛盾。)，应按照此定义的范围执行。

(二)筹集资金

按照个人(家庭)缴费和财政适当补助的原则，建立城镇居民医疗保障基金。

1.年度融资标准

成年人每人每年筹集365元，其中个人缴费每人每年200元；未成年人(18周岁以下)每人每年筹集245元，其中个人缴费每人每年80元。镇(街道)、开发区财政按辖区参加人数给予每人每年40元补贴，市财政按参加人数给予每人每年115元补贴，宁波市财政按参加人数给予每人每年15元补贴。

统筹本市户籍人员新取得的个人缴费和财政补贴的领取和补助，以便在全年中享受月数比例。

纳入城镇居民医疗保障体系的五保户、低保户、重点优抚对象、“三老”、持证残疾人等特殊群体的个人缴费由市和镇(街道)、开发区财政承担，劳动模范(男60周岁以上、女55周岁以上)的个人缴费由市财政全额承担。

鼓励有条件的用人单位对职工家庭(含未成年人)的个人缴费给予全额或部分补贴。积极鼓励社会组织和个人资助城镇居民医疗保障制度。

2.试验阶段的供资标准

成年人每人筹集182.5元，其中个人缴费每人100元；未成年人每人筹集122.5元，其中个人缴费每人40元。镇(街道)、开发区财政按辖区参加人数每人补助20元，市财政按参加人数每人补助55元，宁波市财政按参加人数每人补助7.5元。

新农合年度参合人员，成年人缴纳85元，未成年人缴纳25元；市财政按参加人数给予每人30元补贴；根据参合人数，新型农村合作医疗基金每人调剂67.5元，其中个人缴费15元，财政补贴20元、25元、7.5元。新型农村合作医疗参合人员，成年人缴纳85元，未成年人缴纳25元；镇(街道)、开发区财政按辖区参加人数给予每人20元补贴，市级财政按参加人数给予每人55元补贴，宁波市财政按参加人数给予每人7.5元补贴；新农合基金按参合人数划转个人缴费15元。

㈢资金的使用和管理

城镇居民医保统筹基金的5%作为风险基金，平衡基金年内盈亏，12%作为一般疾病门诊基金，补偿参保人员年内一般疾病门诊费用；列入城镇居民医疗保障统筹基金内的各级财政补助，参合人员每人每年设立5元大病救助基金，用于救助统筹年度内封顶线以上大额医疗费用的生活困难人员；其余部分用于住院基金。

城镇居民医疗保险基金实行市级统筹，财政监督管理，与新型农村合作医疗保险基金单独核算。年度结余后，不足部分由市财政全额补偿。

城镇居民医疗保险基金应严格执行预决算制度、财务会计制度，并对基金收支和管理实行年度审计和公示制度。

城镇居民医保基金按年征收，年度周期确定为65438+10月1至65438+2月31，年度费用一次性缴纳。实行基金征缴和储存截止期制度，凡参加城镇居民医疗保障制度的家庭应在每年截止期前全部缴纳，并在下一年度享受。每年的缴费截止时间是65438+2月20日。65438年2月25日前，各镇(街道)、开发区财政补助资金，以及各镇(街道)、开发区收取的部分个人缴费，由各镇(街道)、开发区统一纳入城镇居民医疗保障管理中心收入过渡账户。

2007年6月20日是试用阶段的付款截止日期。6月25日前，将各镇(街道)、开发区财政补助资金和部分从个人缴费中收取的资金统一划转至城镇居民医疗保障管理中心收入过渡账户。

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