高建忠。方剂学札记(130)——小柴胡汤临床探讨
一，记得有人患伤寒五六天，头上出汗，脖子以下无汗，手脚冰凉，心闷，便秘。或见四肢冰凉，汗出闷闷，以为阴证。诊断前脉象重而紧。
我们看看这个病历，看看他的症状，伤寒五六天，头出汗，颈以下无汗，手脚冰凉，心口肿胀，便秘，四肢冰凉，脉沉紧。这是太阳病还是阳明病？还是少阳病还是阴三病？如果这个病人坐在我们前面，这个病人病得很重。
应该如何对待？脉沉紧，便秘，这是内证。有头汗，承气汤证也有头汗；手脚冰凉，承气汤证也可有手脚冰凉；心口闷闷，承气汤证也可闷闷。这是承气汤还是急着让阴三出证明？这是阴证还是阳证？
有时候，我们在区分阴证和阳证的时候，会有点迷茫。让我们来看看许舒威是如何对待它的:
于越:这个病很可疑，但是大便是打结的，但是不是空的，而且是阴的。脉虽重而紧，但为少阴之证，多为利己，无秘结。据说这个里面一半，外面一半，还不如扔小柴胡。
许用小柴胡汤治疗，使上焦通，津液下化，胃气和合，于是痊愈。当然，有时候病历的记录也不一定记录完整。病历显示的就是这种情况，记者脑海中可能出现的情况和作者当时的情况是不一样的。
当我们读到这份病历时，对我们触动很大。根本没有这种病。至少第一眼没看到小柴胡汤或者少阳病。而许是按小柴胡汤和少阳证治的，用小柴胡汤就好了。原因是不适合任何治疗，不适合太阳治疗，不适合阳明治疗，不适合治疗三阴急性证，不适合任何其他治疗，那么就只能按半表半里少阳来治疗。
临床上，六经的辨证往往和我们以前考试的选择题一样。反正只有几个答案，说明六经中应该有一条是对的。当我们无法从下面选出正确答案的时候，往往需要倒着用消元法一个一个的剔除，最后一个应该是。
二是经常想起有人得了伤寒，心烦呕吐，感冒发烧。医生用小柴胡治疗。于越:脉大而实，热在胃。小柴胡可以去吗？钟景云:伤寒十多天了，热已经积在胃里了，回寒热者，就来个大柴胡汤。吃三次，病就好了。
显然是小柴胡汤的一个证候。为什么不能用小柴胡汤？脉大而实，脉大。你也要想到石膏，就是白虎汤，小柴胡汤，白虎汤也很常见。前面说过，少阳阳明合并时，小柴胡汤与承气汤合并。那么小柴胡汤可以合承气汤，毫无疑问小柴胡汤也可以合白虎汤。小柴胡汤可以变黄，加入芒硝。当然小柴胡汤也可以加石膏，这是临床上的一系列方子。
那么，对于这位患者，大柴胡汤是怎么用的，也就是小柴胡汤加唐璜？而不是用柴胡石膏汤？许说:脉大而实，热积于胃。小柴胡汤能安全去吗？“，他没把注意力放在这里拉屎。
第一份病历，明确指出是便秘，但是用小柴胡汤代替大柴胡汤，而且这份病历没有提到大便，但是用大柴胡汤代替小柴胡汤。
第三，我还记得有人得了伤寒，眼睛疼，鼻子干，躺不下，大便不通，脉大，已经好几天了。一夜汗出，据说速度在大柴胡之下。医生说:阳明汗出，津液已泄。方法应该是蜂蜜交换，那么为什么要用大黄药呢？余说:我只知道稳住。如果我用柴胡，警察能知道这个仲景的秘密吗？争取吧，不过用柴胡，两服就好了。
体热，眼痛，鼻干，不卧，阳明经病；大便不通，阳明里证；尺寸大的脉，也就是寸大的脉，已经过去很多天了。“一夜汗出”，这是什么意思？是不是看医生的那天晚上你出汗比较多？许说你要赶紧用大柴胡汤。
这明明是阳明证，不管是经络证还是脏腑证，为什么要用大柴胡汤？这三份病历每一份看起来都有问题，但我们似乎认为这三份病历都应该是正确的，没有串线。药方没有错。
第一个，是不是应该写成小柴胡配大柴胡，第二个应该写成大柴胡配小柴胡。不，我们说不出为什么，但我们隐约觉得这个处理是对的。我们隐约觉得，真正的临床专家，真正的伤寒，大家都是怎么用经方的。所以我们觉得需要朝着这个目标努力，我们还有很长的路要走。
那么，我们应该思考什么？我们用经方的时候，方对应证，也就是我们用方、用方、用药的时候，用许的水平的时候，更多的是理智，更多的是感觉，也就是灵感。当这个病考验你的时候，你需要考验你的灵感。和以前考试做的选择题差不多。那种感觉来了，也不知道哪个答案是对的。我只是依靠它。一旦得到，准确率非常高。这是灵感，取决于感觉。但是，那种灵感来源于我们平时的反复练习和平时的学习。那么我们的信用证通信是相同的。但在一定程度上，这种感觉是无法用语言表达的。
可能医生之间的临床技术有高有低吧。有时候，在这一点上，同一个病人可能至少有一点点被两个医生利用。有些可能有效，有些可能无效。我们书中所表达的一切都是脚踏实地的，我们真的需要在脚踏实地的基础上再去脚踏实地。
比如在临床上，经常患抑郁症的患者，明明有气郁的所有症状，你治疗气郁却无效，而且不管怎么治疗。这个时候，我们就用血府逐瘀汤，但是，反过来问自己，这个患者说不出血府逐瘀汤的证候，但是只要我们用血府逐瘀汤，当天晚上喝下去，患者当天晚上就会得到缓解。这种现象并不普遍，但在临床上确实存在。我觉得我区分和使用正确的方法是对的，但就是无效。理论上向前一小步，我们突然前途一片光明。
我们这里说的小柴胡汤，从小柴胡汤到调和，在调和的基础上治表证，在调和的基础上治里证，也是在理论上前进了半步。也许在某些时候，当我们面对某种疾病，觉得自己所认定的证候是对的，是无效的，我们应该反过来想一想，这个患者是否需要在和解的基础上进行治疗。回想一下，也许我们会马上离开。
和解，这是《伤寒论》留下的一个很重很大的修行。