高建忠。读方札记(83)半夏泻心汤临床探讨
人参、干姜、黄芩、川芎、枳实、白芍。
我现在说的是宣泄，不是宣泄汤。
吴鞠通《伤寒杂病论》:五四，湿热上焦不清，晨虚内郁，神志模糊，舌滑脉缓，人参泻心汤加白芍为主治。
人参2元，干姜2元，黄连1元5角，黄芩1元5角，枳实1元，白芍2元，五杯水，两杯煮开分两次服用。去渣再煮一杯衣服。
湿在上焦，如果中焦不亏，就一直在上焦，不会内陷，或者因为中焦不足，或者因为误伤药，必然导致内陷。人湿了，头被裹住，眼睛模糊，热能令人眩晕，所以神明无知者，不同于热邪直入封套。
因内虚，用人参护内阳，用白芍护真阴，湿困于内。故用干姜，枳实苦味辛热，故用黄芩、黄连止痛。这种邪恶已经陷进去了，它的潜力无法回到表面。该方法可用于缓解疾病，并从内部治疗。
我们前面学的泻心汤没有提到白芍，这里看到的是泻心汤加白芍。
我们单独看一篇、两篇或其中的一部分，可能会觉得很枯燥，但当我们前后联系起来，比如从半夏泻心汤到叶和，突然发现它绝对有意义，来源于临床。
至少我们把一个半夏泻心汤应用于湿热似乎是很成功的。
叶医案临床指南(疟74):此外，心触痛、利己、舌白、易怒等，都是湿热阻气。讨论开合，用泻心汤。
川芎、黄芩、干姜、半夏、人参和枳实。
再来，空气稍微清亮一点，疼痛逐渐下降到肚脐。湿在气，热在血。吐血还是一种逆向行为。若发热停滞，则自下而上顺畅。
川莲、黄芩、干姜、半夏、人参、枳实、白芍、炒山楂肉。
一种是里面讨论开合，用泻心汤是去甘草大枣加枳实，另一种是去甘草大枣加枳实白芍焦山楂。
吴鞠通《伤寒论》:七十四，湿邪甚热，疟邪积于心下，舌白口渴，急躁利己，初身痛，后心下痛。治疗以泻心汤为主。
叶医案临床指南(疟79):柳，暑湿皆伤气，不渴呕吐，肢冷，心暖。是太阴疟。苦中带苦还是合适的，或者说有助于解释内热的压抑。
心烦者用川连、黄芩、炒半夏、枳实、白芍、生姜汁、牛黄丸。
吴鞠通《伤寒论》:气久，太阴脾疟，四尾寒，不渴，多吐，暖心，黄连芍药汤为主方，如果很心烦，可以吃牛黄丸。
黄连白白汤(苦、苦、寒法)；
黄连，黄芩，半夏，三钱，枳实，白芍，三钱，五勺姜汁，八杯水，三杯开水，三份温服。
脾主四肢，寒始于四末而不渴，故有脾疟之称。热聚心吐多，中土病致肝木乘虚而入，故方药以调和肝胃为主。这个很热，所以清热之品重，牡丹也用来收脾阴。
叶医案临证指南(泻90):地，湿热内蕴，中焦痞，杨琪虚。如果打湿注射不舒服，神会糊涂，会变得软绵绵的，痉挛的。
炒半夏、人参、枳实、川芎、干姜、黄芩、生姜汁。
吴鞠通《伤寒杂病论》:九十，郁，湿热内蕴，中焦肿块结，意识模糊，以泻心汤为主治。
即使神迷，只要是中焦湿热，泻心汤还是要用的。
看了一路，叶和有很多机会在半夏泻心汤的基础上温补加了枳实，可能与湿热病证有关。
叶医案临证指南(疟77):阳久患疟，热劫胃液，故不饥，不食不便，渴不喜饮，味变酸浊。药可以改变胃，让它发挥作用。
人参、川芎、枳实、牡蛎、干姜和生姜
吴鞠通《伤寒论》:七十七、疟疾伤胃阳，气逆其志，热劫胃液，饥不饱，食不方便，味变酸浊，故以人参泻心汤加减为主。
人参泻心汤加减(苦、辛、温、咸、寒)；
人参两块钱，黄连一块五，枳实一块钱，干姜一块五，生姜两块钱，牡蛎补钱。五杯水，两杯开水，两件保暖的衣服。
我们可能无法在短时间内理解吴鞠通是如何加减的。为什么我们要这样加减呢？不过，至少能告诉我们，前人的加减法特别好。
大辛大温大苦大寒合为厥阴经之法。肝宜温，胆宜凉，仲景吴美媛，泻心汤，永恒之法，最早见于小柴胡。疟疾这种证候扰乱了胃，导致胃气上下，但谁还用这种辛、温、寒来治呢？
盖胃为腑，体为阳而用阴，统衰而无升。它的呕吐是大量的，有时会逆着胃往上，所以不是胃，而是肝胆使胃往上。所以古人把呕吐当成肝病，今天的人却认为胃病已经传到耳朵里了。
吴鞠通认为大辛与大汉的结合是厥阴经的定义。他把乌梅丸和泻心汤放在一起。似乎吴鞠通认为泻心汤应属厥阴病。他把吴梅丸和泻心汤放在同一个方子里提了出来，这对于后来的笔记作家来说是很少见的。而且他认为小柴胡汤、吴梅丸、半夏泻心汤属于一类，可能只是程度问题，或者六经不同。然而，这种冷热的结合首先显示了它的终结。
从仲景开始，这种辛、温、寒、苦的组合代表了泻心汤、吴梅丸等方剂，然后在金元四大家达到了更高的水平。
临床上我们见过很多呕吐病变，看似胃气上冲，实则肝胆气上冲。这时候我们突然想到，张琦的书里说的是戴哲士，说戴哲士把胃降了，把肝降了，把冲动降了。他其实在临床上看到症状，最直接的就是胃气上冲，胃气上冲后面还有两个气上冲，肝气上冲。吴鞠通在这里也强调了这一点。呕吐看似胃气上冲，很多时候其实背后是肝气和胆气上冲。