高建忠。读方札记(133)小柴胡汤饮证临床探讨
我们都知道小柴胡汤可以治抑郁症。在气郁证中，我们常用小柴胡汤治疗。我们也经常用小柴胡汤治疗血液病中的抑郁症，但是我们对小柴胡汤治疗饮酒真的不够重视。一旦我们关注了饮酒的治疗，那么我们就会明白小柴胡汤可以治疗气血、饮酒、三焦。
气血饮是气血津液辨证的结果，三焦是病位。除了六经、齐威薛莹、脏腑、三焦之分，我们还有气血津液之分。小柴胡汤在气血津液辨证体系下，可用于气血饮的治疗。治饮其实就是治津液。
那么在气血津液辨证的框架下，气血津液和小柴胡汤都可以治疗。立足点是疾病位于三焦。这样可以继续扩大小柴胡汤的用途。但是我们前面提到了小柴胡汤的禁止，提到了禁止滥用。这个禁止滥用指的是没有理由的盲目滥用小柴胡汤，但并不意味着合理使用小柴胡汤就属于滥用。
只是理论上有意义，小柴胡汤的用途会越来越广泛。让我们回头看看这份病历:
田，女，75岁。5月2日首访。患者有30多年高血压病史，长期服用降压药。最近1个月，血压不稳定，头晕轻重，气虚乏力，西医治疗效果不明显。诊断:头晕，走路需要帮助；虚弱，困倦，不愿意少动。伴有背寒、腹热、下肢发热、脚冷、冷热不耐、心烦、睡眠差、下肢浮肿、白天尿频、夜间尿频。吃的少，大便还在调整，不爱喝水。舌淡暗，苔白，脉大。
诸症皆乱，虚实并存，寒热相随，治宜先调三焦。
柴胡9g、黄芩12g、猪苓15g、茯苓15g、泽泻15g、白术15g、桂枝6g、赤芍12g、桃仁12g、牡丹皮15g、赤芍。7剂水煎服。
当时为什么要这样打开？那时候真的是辩证，不能单从脏腑六经辨证入手。那么，可以从气血津液来区分吗？
“气”，老人肯定有抑郁症，最近一个月生活自理有问题。“血”，包括她最近全身不适，心烦意乱，估计是脾气不好。她病了这么长时间，这么高的年纪高血压30多年，现在血压不稳定。这种病有血象分吗？“津液”，小便少，夜间多，下肢浮肿，这是喝酒病吗？有止水带吗？
气血津液三焦都有，上、中、下、里、外都有症状和体征。那么我们可以用气血津液来治疗三焦。想到这四个“治”，我们自然想到小柴胡汤、五苓散，再加上桂枝茯苓丸。
如果这个患者是年轻人而不是老人，可能就不用桂枝茯苓丸了，但是对于老人，我们会结合桂枝茯苓丸治疗气血饮三焦。我们也可以看到，这种用药方法已经超越了证据与处方的直接对应。
之所以一开始不用补药，是为了清三焦，顺气血津液。如果过早使用补药，会减缓气血津液的通畅，影响疗效。后面逐渐加了九克党参，然后就回去了，逐渐转向治疗正气脏腑。