心肺联合移植介绍
2.心肺联合移植的别名；心肺移植；心肺移植术；心肺联合移植；心肺联合移植；心肺联合移植
3分类心血管外科
4 ICD代码33.6 01
总结1907，卡雷尔开展异位心肺移植动物实验。65438年至0940年，前苏联的德米霍夫(Demikhov)将动物的心肺移植到胸腔内，无需体外循环，动物术后存活6天。在1961中，Lower通过实验简化了心肺移植手术，并强调了保存受者膈神经和迷走神经、小心结扎支气管血管、低温生理盐水保存供体肺的重要性。20世纪80年代初，斯坦福实验室在猴心肺移植治疗中使用了少量环孢素，这是环孢素首次用于动物心肺移植的免疫抑制。有几种动物存活了65，438+0年以上。
1968库利为一名房室管畸形合并肺动脉高压的婴儿进行了首例心肺联合移植，患儿存活14h。1969和1971年，Lillehei和Barnard也进行了心肺移植。1981年，美国斯坦福大学首例心肺联合移植患者实现长期存活。到1999年3月，据报道，世界上已有2510例心肺移植，患者年龄从新生儿到59.3岁不等。心肺移植已成为治疗终末期心肺疾病的可接受且有效的方法。
6适应证心肺联合移植适用于:
1.原发性肺动脉高压。
2.先天性心脏病并发艾森门格综合征。
3.终末期慢性阻塞性肺疾病。
4.间质性肺纤维化。
5.肺囊性纤维化。
6.肺淋巴肌瘤病。
7.α1可抗胰蛋白酶缺乏和尘肺。
7禁忌症有心脏或胸部手术史的患者应列为心肺移植禁忌症。
供体选择和处理的术前准备:除完全符合心脏移植的标准外，供体心肺移植前胸部X线片清晰，无肺部感染、挫伤、肺水肿、肺不张。机械辅助呼吸不得超过48h，通气压力不得超过30mmHg。当吸入氧浓度小于40%时，动脉血气分析正常。痰细菌培养阴性。胸部体积和受体大小差不多。对比供体和受体的胸片，供体比受体略小更合适，因为供体肺太大导致术后肺不张。
9操作步骤9.1.1。整体取出供体心脏和肺。术前准备和大部分操作与原位心脏移植基本相同。经正中开胸，广泛切开心包至双侧肺静脉，分别游离升主动脉、无名动脉、上腔静脉，结扎奇静脉。游离气管套在隆突上方5cm处，靠近隆突的气管前方分离很小，以免损伤冠状动脉侧支的血供。静脉注射肝素3mg/kg和前列腺素E 1.20 ng/(kg·min)，消除肺血管对冷灌注液的反应。高位结扎切断上腔静脉，靠近膈肌，用血管钳夹住下腔静脉，在钳的上侧切断。心脏骤停后阻断主动脉，向主动脉根部灌注冷晶体停搏液500 ~ 1000 ml。然后用法国14吸引管将4℃改良柯林肺保护液灌注到主肺动脉内(每升柯林液加入65ml 50%葡萄糖溶液)，灌注量60ml/kg，灌注压力20mmHg，灌注时间20 mmhg。肺灌注时用低潮气量通气，使肺处于半紧张状态，使灌注液分布均匀。切开左心耳，排出肺灌注液，防止左心室扩大。然后在无名动脉平面上切断升主动脉，夹住隆突上5个气管环以上的气管并切断。将心肺从下部分离至后纵隔，结扎并切断下肺韧带。从胸部取出心脏和肺，浸泡在4℃的生理盐水中(图6.38+0)。
9.2 2.受者心肺切除的要点是保护膈神经、迷走神经和喉返神经，彻底止血。最小程度地分离气管周围的组织以保持血液供应。
在胸骨中间切开切口，将胸骨向两边拉。切开两侧胸膜，如有胸膜粘连，肝素化前分离粘连。垂直切开心包，肝素化后，心脏移植插管建立体外循环。患病的心脏可以在三个步骤中被移除，这可以避免整个移除操作的复杂性:
(1)切除病变心脏时仅保留升主动脉、上腔静脉和下腔静脉或腔静脉和部分右心房，保留4条肺静脉，并切断其间的左心房后壁(图6.582)。
(2)用两个血管钳向前、向左提起左心包切口，充分显示膈神经的走向。在膈神经后方约3cm处，在心包上做一个纵向切口，向下延伸至膈肌，向上延伸至肺动脉，然后切除膈神经前方约3cm处的心包，形成一条宽心索(图6.582)。通过左心房后壁中央的斜窦纵向切开左心房后壁，向前提起左心房残端和与之相连的左肺静脉，用电刀将其与后纵隔组织分离，分离时贴住肺静脉，以免损伤后迷走神经。经胸膜切口向右前方拉出左肺，充分游离肺门，结扎支气管动脉，再游离切断左肺动脉。用夹子夹住左主气管，在其远端切断，取出左肺(图6.583)。
(3)切开右后外侧心包，按左肺处理保留右膈神经索。在心房沟后面打开左心房，使右心房和右肺静脉完全分离，分离时不要损伤房间隔(图6.584)。将右肺静脉和残留的左心房后壁与后纵隔分开，注意保护其前方的膈神经和后方的迷走神经(图6.585)。将右肺向左前方牵拉，结扎支气管动脉，在肺门处水平游离右肺动脉，夹住右主支气管切断，即可切除右肺。从主动脉右侧暴露气管，游离气管，注意气管周围组织，保证气管的血供，在隆突正上方切断受者气管，使受者心肺全部取出(图6.586)。
9.3 3.供体心肺切除联合移植:供体气管隆突切除修剪整齐后，取部分气管分泌物进行细菌培养，然后将气管分泌物吸干净。供体的右肺穿过受体的右心房和膈神经，置于右胸腔内，而左肺穿过左膈神经，置于左胸腔内。进一步修整受体气管，用40聚丙烯线连续缝合气管膜部。若两端气管口大小不同，调整膜部缝合，软骨部可按图8缝合或连续缝合(图6.587)。吻合完成后开始肺通气，按照标准心脏移植方法从下腔静脉向上弧形切开供体右心房，用40聚丙烯线连续缝合供体和受体右心房开口(图6.588)，最后用40聚丙烯线连续吻合主动脉(图6.589)。开放上腔静脉和下腔静脉，排出心脏内气体，开放升主动脉，缝合起搏导线或使用异丙肾上腺素维持心率约110次/分，完全止血后停止体外循环。
10心肺移植患者术后早期处理与原位心脏移植基本相同。
特殊性在于患者在心肺移植后存在免疫排斥和感染，尤其是肺部感染率更高。肺部可出现一过性间质性肺水肿，与淋巴管破裂、缺血、去神经和手术创伤有关。反应期的主要治疗是积极利尿，维持低循环血容量；给予适当的营养，维持血清蛋白的正常水平。胸部物理治疗有助于减轻肺间质水肿。对于个别患者，可能有必要考虑应用血液透析来清除过多的体液或正压通气来支持呼吸功能。
11并发症11.1。排斥在心肺联合移植后，心肺的排斥可以同时发生，也可以分别发生。肺排斥常见，早于心脏排斥，可能与心脏排斥无关。心肺移植术后患者的肺功能因术后早期肺水肿而略低，经适当治疗后1 ~ 3周逐渐恢复。多数排斥反应表现为咳嗽、发热、呼吸困难，表现为低氧血症。如果1秒内用力呼吸量(FEV 1)下降，或潮气量(VC)下降50%，则肺排斥的可能性较大，不能与肺部感染相区分。x线表现为肺门周围边界不清，弥漫性局灶性肺浸润，合并胸腔积液。使用纤维支气管镜进行肺泡灌洗，肺泡灌洗液组织学检查显示肺泡细胞和毒性淋巴细胞数量增多，对排斥反应的诊断有意义。肺泡灌洗液病原体培养可区分肺部感染、巨细胞病毒和卡氏肺孢子虫肺炎。纤维支气管镜活检组织病理学检查是诊断肺排斥反应最重要的方法。组织学改变主要是肺血管周围淋巴细胞浸润，后期扩散侵入肺泡隔和支气管黏膜，肺泡和支气管纤维化。
抗免疫排斥治疗:术前口服环孢素A 4 ~ 6 mg/kg，硫唑嘌呤2 ~ 3 mg/kg。术中主动脉开放前给予甲泼尼龙1.0g。术后口服环孢素A 5 ~ 6mg/(kg·d)和硫唑嘌呤2 ~ 3mg/(kg·d)，每日给予甲泼尼龙175mg，共* * 3天，然后停用激素以免影响气管吻合口愈合，术后2 ~ 3周口服泼尼松0.2mg/(kg·d)。心肺联合移植的抗免疫排斥治疗可参照原位心脏移植方案进行。
11.2 2.心肺移植受者的感染发生率高于心脏移植，几乎所有的感染都是致命的。病原体多，术后早期以细菌性肺炎为主；巨细胞病毒感染主要发生在术后前2个月；卡氏肺孢子虫肺炎通常发生在术后4 ~ 6个月。感染的临床表现、胸部X线改变和肺功能改变与排斥反应相似。它们之间的鉴别需要基于病原体培养和支气管肺活检样本的组织学检查的结果。根据细菌培养和药敏试验，可选择有效的抗生素治疗肺炎。巨细胞病毒肺炎的防治可给予更昔洛韦和巨细胞病毒免疫球蛋白。卡氏肺孢子虫感染可以用磺胺二甲嘧啶和甲氧苄啶治疗。
11.3 3.闭塞性细支气管炎