急性肺栓塞的治疗
1.一般疗法
肺栓塞在发病后1 ~ 3天内最危险。应将患者送入重症监护室，持续监测血压、心率、呼吸、心电图和动脉血气。
2.对症治疗
(1)镇静镇痛:保持病人安静，保暖，吸氧。镇痛需要时可给予吗啡、杜冷丁、可待因。
(2)急性右心衰竭的治疗:洋地黄疗效差，易中毒。必要时可慎用快速洋地黄制剂(如西地兰)。目前常用多巴酚丁胺或多巴胺(20 ~ 40 mg)在5%葡萄糖(250m1)中缓慢静脉滴注，以增加心输出量。
(3)抗休克疗法:首先补充液体，但注意避免肺水肿；如果补液不起作用，可以静脉注射多巴胺和阿拉明。维持全身收缩压在90mmHg以上。
(4)改善呼吸:如并发支气管痉挛，可使用支气管扩张剂和氨茶碱、哮喘等粘液溶解剂。
(2)抗凝治疗
其目的是(1)防止肺动脉血栓周围的血栓扩展。(2)抑制血栓引起的神经和体液因子的分泌。(3)阻止静脉血栓形成的进展。
抗凝治疗初期使用肝素，后期使用Warhdn。肝素起效快，具有上述三种作用，而华法林起效时间相对较长，缺乏对神经体液因子分泌的抑制作用。肝素在肺栓塞的治疗中起着重要的作用。肝素组存活率为92%，无肝素组存活率为42%。两组之间有显著差异。肺动脉再栓塞率还取决于是否使用肝素。肝素组存活率为16%，无肝素组为55%。结果显示了肝素的应用价值，但在某些疾病中肝素的使用受到限制。
绝对禁忌症:脑出血、消化系统急性出血、恶性肿瘤、动静脉畸形。
相对禁忌症:既往出血性疾病，未治疗的重度高血压，产后，大手术，2周内活检。肝素在肝代谢和尿中排泄，合并严重肝肾疾病时应减少剂量。
在疑似急性肺栓塞阶段，首先静脉注射5000单位肝素。确诊后，继续静脉注射肝素500 ~ 1000单位/小时，较对照值延长APTT 1.5 ~ 2.0倍。为防止新的血栓形成和血栓扩展，肝素使用7 ~ 10天。肝素最大的副作用是出血。间歇静脉注射的发生率为10% ~ 12%，持续静脉滴注的发生率为1% ~ 5%。出血的发生与长期饮酒、女性、合并抗血小板药物导致血小板减少有关。累积效应往往出现在用药后的第三天。
与普通肝素相比，低分子肝素半衰期长，出血倾向低，在临床上应用广泛。低分子肝素的副作用除血小板减少少于普通肝素外，与普通肝素基本相同，低分子肝素的用量一般为4000 ~ 8000单位/12 h。
肝素治疗后加用华法林的目的是防止肺栓塞的复发和静脉血栓的扩大。华法林组静脉血栓复发率为2%，非使用组为65438±07%。1年后，华法林组复发率为4%，非华法林组复发率为32%，差异显著。华法林的起效时间为2 ~ 3天，因此应在停药前3 ~ 4天给予肝素。华法林的剂量可使PT值较对照值延长65438±0.5 ~ 2.5倍，国际标准化比值在2.0 ~ 2.5之间。华法林的副作用也是出血，出血率可达2.4% ~ 10%。增加出血风险的因素有:60岁以上、舒张期高血压、消化道溃疡、肝肾疾病、影响华法林代谢和增加疗效的联合用药。华法林通过胎盘影响妊娠早期胎儿的发育，因此妊娠期应使用肝素代替华法林。
(三)血栓溶解疗法
急性肺栓塞治疗的最终目的是清除血栓，近年来采用的溶栓疗法安全有效。1967-1973，在美国16医院进行溶栓治疗，通过肺动脉造影、血流动力学和肺灌注成像评价尿激酶和链激酶的溶栓效果。肺动脉造影血流缺损率改善，尿激酶组为53%，单用肝素组仅为9%，显示确切的溶栓效果。溶栓治疗可以改善深静脉瓣膜功能，提高肺毛细血管的扩散能力，增加肺毛细血管的容积，从而建立急性肺栓塞的治疗方法。
FDA批准的溶栓药物和方案:
(1)链激酶:负荷25万单位，静脉注射30分钟，然后静脉注射24小时，1977获批。
(2)尿激酶:以4400单位/kg的负荷静脉注射10min，然后以4400单位/kg/h的负荷静脉给药12 ~ 24h，1978中批准。
(3) T-PA: 100 mg，2小时内持续静脉注射，于1990批准。
中国常用的溶栓方案:
(1)英国:20000 IU/kg，静脉滴注2小时；
(2) RT-PA: 50 ~ 100 mg，静脉滴注2小时；
(3)SK:负荷500000IU，然后以10000 IU/h持续静脉输注..
结果表明，三种溶栓剂具有相同的有效性和安全性。Rt-PA2小时输注比UK和SK 12 ~ 24小时输注能更快溶解血栓，更快改善血流动力学不稳定。
UPET(urokinasepulmonarymbolimtrial)的用法是静脉注射UK4400单位/kg，10min，然后每小时连续滴注相同剂量12h。65438-0997中国阜外心血管病医院主持的全国急性肺栓塞临床观察与研究建议:1万~ 1.5万单位(20000单位/kg)静脉滴注2小时，然后低分子肝素抗凝一周。
溶栓治疗的适应症:
(1)广泛急性肺栓塞。
(2)非广泛急性肺栓塞合并严重心肺疾病，抗凝治疗无效。
(3)深静脉血栓形成。