南京医疗保险门诊统筹报销政策

2023年6月1日、6月65438+10月1日起，南京实行职工医保门诊经济保障机制，取消门诊起付标准，增加门诊特殊病种，取消与病程挂钩的支付限额。

2、门诊统筹实行以社区卫生服务机构为基础的首诊和转诊制度。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构首诊或转诊到社区管理的医疗机构；专科医院可以作为所有参保人员的第一医疗机构。参保人需要转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，急诊抢救不受此限。

3.门诊慢性病补助限额用完后，从下一次费用起直接按门诊统筹治疗标准结算，原门内慢性病无需转诊。门诊特定项目补助限额用完后，必须按门诊统筹规定办理转诊手续，使用普通病历，方可享受门诊统筹待遇。在药店买药不享受门诊统筹待遇。

南京医保门诊统筹报销政策:参保城乡居民在定点医疗机构就医时，必须出示社保卡并刷卡。城乡居民医保没有定点零售药店，药店(专科药店除外)不能刷卡支付，也不享受医保报销。

注:居民在非医保定点医院发生的医疗费用和医保范围外的医疗费用由个人承担。去医院一定要记得刷社保卡结算！

南京市职工医疗保险零星报销流程

个人报销:

1.申请人提交的材料；

2.到南京市社会保险经办机构受理并审核申请材料；

3.打印《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销交接单》给申请人完成报销。

单位报销

1.用人单位提交申请材料(灵活就业人员申请材料由区社保经办机构汇总)；

2 .填写《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用收据》；

3 .市社会保险经办机构审核确认后，将回执第三联反馈给用人单位(区社会保险经办机构)；

4.完成报销。

南京职工医保门诊大病治疗报销

(1)应用。被保险人患门诊重特大疾病的，应当向本市三级定点医疗机构有资质的医生申请疾病鉴定；

(2)识别。确认医生为参保人后，填写《南京市城乡居民基本医疗保险门诊重特大疾病确认单》(一式两份)，同时将参保人的疾病信息如疾病名称、诊断依据、诊断时间等录入医疗机构HIS系统；

(3)复习。参保人携带经医生签字确认的门诊大病鉴定表、诊断依据等相关资料到定点医疗机构医保办进行疾病鉴定审核；

(4)报名。定点医疗机构医保办将参保人疾病名称、认定医生、诊断依据、诊断时间等疾病信息从医疗机构HIS系统中转或录入基本医疗保险信息系统；

(5)定点。参保人员同时在定点医疗机构登记疾病信息，选择门诊大病项目定点医疗机构:

(1)恶性肿瘤门诊治疗限三家定点医疗机构；

(2)器官移植术后门诊抗排异治疗限于两家定点医疗机构；

(3)慢性肾功能衰竭、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等疾病仅限1定点医疗机构。

(6)印刷。被保险人携带:

(1)经医生签字确认、医保办审核盖章的确认单；

(2)诊断依据的相关资料(其中，器官移植术后门诊抗排斥治疗须提供移植手术出院小结原件及复印件)；

(3)一寸近期免冠照片，并选择本市就近的医疗保险经办机构打印大病门诊专用病历。

法律依据:

《中华人民共和国宪法》第五条规定:“劳动者在年老或者患病时有获得社会保障的权利”:国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(以下简称《决定》)明确指出:“加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。”以上都是医疗保险立法应该遵循的基本思路。