韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法

绵阳市人民政府关于印发绵阳市本级城镇职工基本医疗保险制度实施办法的通知

(绵复发[1998]172)

为贯彻落实国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，根据《关于绵阳市实施城镇职工基本医疗保险制度的通知》，制定本级职工基本医疗保险制度实施办法。

一、任务和原则

1、城镇职工基本医疗保险制度的主要任务是:

建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

2、建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是:

基本医疗保险水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合。

二、保险范围和支付方式

1，绵阳市所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，必须参加基本医疗保险(涪城区、游仙区、市属及以上单位参加市本级基本医疗保险)。在部范围内，省直单位、铁路、电力等生产流动性大的企业及其职工，可按照属地管理原则，相对集中参加绵阳市本级基本医疗保险，实行统一政策，统一筹集、使用和管理保险基金。

2、用人单位和职工* * *缴纳的基本医疗保险费。

用人单位缴费率为上一年度职工工资总额的7%，职工个人缴费率为本人上一年度工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工的缴费率可以相应调整。

3.上年度职工工资总额以市统计局劳动工资统计口径为准。缴费工资低于市平均工资的，按照市平均工资支付。

4.职工基本医疗保险费的征缴可委托银行代征，也可由单位按月或按季(每月第65438个月的前10天)直接缴纳。逾期不缴或不缴的，按2‰滞纳金，并入统筹基金；逾期缴费满3个月的，暂停医疗保险关系。

5、退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。

6、参保单位分立、合并、终止时，必须先还清欠缴的医疗保险费；企业破产清算时，必须足额清偿欠缴和应缴的医疗保险费。

三、建立基本医疗社会保险和个人账户。

1.基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成。个人账户和统筹基金分开核算，不能互相挤占。

①个人账户:职工缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，另一部分计入个人账户。

计入个人账户的比例按职工缴费工资(退休人员每年退休费)计算，45岁以下的3%(含个人缴纳2%)，45岁以上的4%(含个人缴纳2%)；退休人员按年退休费的4%从社会统筹基金中划入个人账户。

个人医疗账户按单位缴费按季划拨。

②统筹基金:单位缴纳的医疗保险费扣除记入个人账户后的余额作为统筹基金，由市社保局管理。

2、个人账户和统筹基金支付范围:

(1)个人账户主要用于支付门诊医疗费用，也可以支付住院医疗费用的自付部分。当支付不足时，他们会全部支付。

②统筹基金主要用于支付住院费用。参保人员的住院费用(符合基本医疗报销范围的)以单次住院结算。每次住院统筹基金支付的起付标准为:三级医院700元，二级医院600元，一级医院和未分级医院500元。退休人员起付标准比在职职工低100元。起付标准以下的医疗费用，可以由个人账户支付，也可以由个人自负。起付标准以上、最高支付限额以下的基本医疗保险费用，主要由统筹基金支付，在职人员占80%(个人支付20%)，退休人员占90%(个人支付10%)。参保人员年度基本医疗费用累计最高支付限额为25000元。

(3)因公出差急诊经批准转院并入住国外公立医院，符合基本医疗报销的医疗费用。最低缴费标准为职工700元，退休人员600元。高于最低支付标准、低于最高支付限额的，主要由统筹基金支付，职工占70%(个人占30%)，退休人员占80%(个人占20%)。

④在职和异地常驻的退休人员不使用医用磁卡，门诊医疗费用按上述第①条使用，住院医疗费用按上述第③条办理。

3.参保人员门诊就医需长期依赖药物和大病出院后需门诊就医，且符合基本医疗报销范围，有二级以上医院和单位证明，经市社保局审核，个人负担比例为30%，单位负担比例为30%，统筹基金支付比例为40%，每半年由单位汇总，由市社保局报销。

四、基本医疗保险基金的管理和监督

1，基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

2、市社保局负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。

3、市社保局不得从保险基金中提取，由市财政预算解决。

4.基本医疗保险基金银行利率计算方法:当年筹集部分按存款利率计息；上年结转的基金本息按整存整取银行存款利率计息3个月；存入社保财政专户的沉淀资金，按照不低于本档次利率的三年期零存整取储蓄存款利率计息。

5.个人账户的本息归职工所有，只能用于医疗费用，现金不能提取或挪作他用，可以结转和继承。职工调离本市时，个人账户资金余额一次性转移或返还给本人。

6.基本医疗费用结算。

(1)参保人员医疗费用结算

门诊就医:所有实行计算机联网的医疗机构、药店一律用磁卡结算，个人账户全部用完自行支付；凡未实行计算机联网的定点医疗机构、定点药店购药，一律采用现金结算，然后由市社保局按月或按季度进行单位结算。

住院治疗:参保职工因病确需住院治疗的，凭定点医院的入院证明和单位介绍信，到市社保局或市社保局在定点医院的经办机构办理住院治疗手续。凡在已实行计算机联网的定点医疗机构住院的，住院医疗费用实行磁卡结算。起付标准以下的费用，个人自负部分和自付部分，由医疗机构按规定直接向患者收取。统筹基金支付部分由医疗机构与市社保局结算。凡在无计算机联网的定点医疗机构住院的患者，一律与医疗机构现金结算，出院后由单位到市社保局结算。

(2)定点医疗机构和定点药店进行统筹基金结算。

每月25日为结算日，实行微机联网的定点医疗机构按规定将门诊医疗费用和出院患者住院费用报市社保局结算，实行微机联网的定点药店按规定将参保人员当月购药费用报市社保局结算。

定点医疗机构和定点药店费用结算提交时间为每个结算日后10天内。

7、定点医疗机构、药店违反基本医疗保险有关规定的，由市社保局根据情节轻重，进行通报，并处以违法费用3-5倍的经济处罚，情节严重的直至取消定点资格。

8、参保单位、参保人员违反基本医疗保险有关规定的，由市社保局根据情节轻重，进行通报，并处以违法费用3-5倍的经济处罚，情节严重的直至冻结单位账户和参保人员磁卡。

9.市社保局根据上级劳动保障部门制定的基本医疗服务范围、标准、医疗费用结算方式、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应管理办法，结合我市实际，会同有关部门制定相应措施，并组织实施。上述管理办法出台前，药品目录、医疗服务范围和标准暂按原办法执行。

10，基本医疗保险由定点医疗机构和定点药店管理。市社保局会同有关部门根据上级劳动保障部门制定的定点医疗机构和定点药店资格审查办法，负责确定定点医疗机构和定点药店，并与定点医疗机构和定点药店签订医疗服务合同，明确各自的责任、权利和义务。

11，市财政局应加强对基本医疗保险基金的监督管理。

12、市审计局应定期对市社保局医疗保险基金的收支和管理情况进行审计。

13、市卫生局要认真贯彻落实中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》(钟发[1997]3号)，积极推进医疗卫生服务体系结构调整，加快卫生机构改革，规范医疗行为，减员增效，提高卫生资源利用效率。要投入较少的资金，使人民群众得到基本医疗服务，促进医疗卫生事业健康发展。要逐步实行市级医疗机构药品分开核算和管理，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医疗费用水平。积极发展社区服务，将社区服务中的基本医疗服务纳入基本医疗保险范围。

14、成立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的绵阳市基本医疗保险基金监督小组(参加单位和人员另发)，其主要职责是:

(1)负责监督检查基本医疗保险政策和制度的执行情况；

负责医疗保险基金筹集和使用的监督检查；

(三)负责监督检查定点医疗机构执行基本医疗政策、收费标准和服务质量的情况；

(4)负责监督检查定点药店执行基本医疗政策、药品质量、价格、服务质量等情况。

五、妥善解决相关人员的医疗问题。

1，离退休人员，老红军医疗待遇不变，医疗费用按原经费渠道解决，支付确有困难的，由人民政府帮助解决。

2.乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原经费渠道解决。由市社保局单独核算管理，医疗费用不足部分由市人民政府解决。

3.国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策，待国家制定具体办法后实施。

4、为不降低特定行业部分职工现有医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分从职工福利费中支付，福利费不足部分经市财政局批准后列入成本。企业补充医疗保险不纳入社会统筹。具体行业的划定将在国家制定相关文件后确定。

5.国有企业下岗职工基本医疗保险仍按《关于破产国有企业职工托管期间医疗保险的通知》(绵府办函[1998]41号)执行。

6.市级行政事业单位职工因工伤、生育发生的医疗费用不纳入基本医疗范畴，由市社保局在市级行政事业单位职工中实行工伤、生育保险制度。

7.最高支付限额以上的医疗费用仍按号文件中25000元以上的大病职工特殊医疗费用的解决办法执行。绵委办发布[1998]05，国家有新规定后按新规定执行。

第六，加强组织领导

医疗体制改革政策性强，涉及面广，关系到职工切身利益、经济发展和社会稳定。各参保单位要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好职工宣传思想工作，使广大职工和社会各界积极支持和参与城镇职工基本医疗保险市级统筹，按照建立城镇职工基本医疗保险制度的任务、原则和要求，认真组织实施新老方案。 结合自己单位的实际情况，这样才能保证新旧方案的平稳过渡。

七。其他人

1，本办法自1999 1起执行。原《绵阳市医疗保障制度改革实施办法》和《绵阳市职工社会医疗保险实施细则》与本办法不一致。

2.本办法由绵阳市社保局负责解释。