桂枝附子汤病案健康之家

桂枝汤是我们学习《伤寒论》时的名方。一般来说，治疗感冒属于解表。但桂枝汤作为“千古第一方”，如果仅仅将其视为治疗感冒的小方子，则可以忽略不计。如果桂枝汤及其类似方剂用得好，临床上很多问题都是可以解决的。今天我从一个医案给大家展示桂枝汤是如何解决抗生素无法治愈的肺部感染的。

李，女，50岁。既往有大肠多发性溃疡史，对阿米卡星、艾达、头孢菌素、青霉素、环磷酰胺有过敏史。2010，10六月初，感冒后发热，最高体温38.5℃，伴有咳嗽、阵发性干咳、粘痰、鼻塞、流鼻涕。体检:双肺呼吸音粗，右下肺可见少量湿罗音，心率94次/分，节律规则。每个瓣膜的听诊区听不到病理性杂音。胸部x光显示肺部感染。门诊静脉滴注洛美沙星后未能缓解，仍有发热、咳嗽、咳痰，于6月8日10转入病房。住院期间给予阿奇霉素和左氧氟沙星静脉滴注和对症治疗，效果不佳。考虑到患者过敏体质，抗生素选择困难，为了配合中药见效，请黄医生查房。看到病人疲惫、苍白、消瘦。每天下午和晚上发热，体温在37.5℃-38.2℃之间波动。咳嗽，咳痰，痰硬，痰稠白，恶寒。

一是柴胡合麻杏石干汤。发烧四天后，我的咳嗽仍然频繁。

黄氏又巡视了一遍，发现他不时擦汗，畏寒情绪明显。虽然天气很热，但他还是穿着厚厚的衣服，嘴巴轻飘飘的，皮毛白白的，不渴。

即桂枝加厚朴杏子汤:

桂枝15g、白芍15g、生姜15g、大枣15g、炙甘草15g、杏仁15g、厚朴20g(下)。

那天晚上我被指示服用两剂，每两小时一次，共四次。吃完药，我拿了半碗热粥来助药，满身都是汗。

遵医嘱，服用1剂量后，患者感到全身发热，畏寒情绪骤然降低。当晚退烧，患者自行停药，但第二天发烧复发。仍用桂枝汤加倍其量，并加厚杏仁，两剂。保持以前的计息方法。烧全退了，恶寒恶汗也出去了。

桂枝汤首当其冲，是古往今来的名方。几乎没有人知道它的意思。但用于临床时往往畏首畏尾。无非是说南方没有伤寒，夏天没有伤寒，这是先入为主。所以临床上即使有桂枝汤证，麻黄汤证，我们也会视而不见。更有甚者，据《内经》:“第一个夏季至日是病温，第二个夏季至日是病热。”不要问症状，而是根据发病时间来识别症状。所以后世见岳夏发热恶寒无汗者，谓之阴热，既寒又湿。有麻黄汤不用，另加一首，强称香薷为夏月麻黄。也就是说，岳夏有麻黄综合症，所以麻黄不能用，香薷可以代替麻黄。

至于《吴鞠通医案》，鞠通的医案显示，40岁时，六月十三日，暑先随风，汗如雨下，恶寒未解。一开始用桂枝汤和桂枝亮亮，没什么效果；第二天花了八两，花了半帖才痊愈。看吴用药大胆，毫不留情，风格与《伤寒论》大相径庭。而曹的经典方药实验记录中，有6例桂枝汤证，其中3例出自夏、暑。看来夏季是桂枝汤综合征的多发季节。于是，曹氏弟子姜感叹道:“然而桂枝汤真的是夏天喝好冷饮的人的第一个有效方子，不仅仅是冬天治疗北方的伤寒吗？”曹石也说:“大约夏天，汗出得大，毛孔大开，你开着窗户躺下，毛孔在外风里，就是中风了，所以有发热自汗之症。故桂枝汤以近日独立于夏为宜。”

该病例发病时恰逢中秋节，广州仍处于炎热的夏季。但发热持续时间较长，畏寒情绪明显。黄氏查房时，见他不断用毛巾擦汗，舌淡舌薄白，口齿中性。这种桂枝证无疑是有咳逆之气的，所以用桂枝加厚蒲杏子汤。

桂枝汤治疗太阳病不仅仅是针对太阳病设计的。其实阳明、太阴篇里都有桂枝汤，是为发热出汗设计的。

黄氏当天开药后，见他频频擦汗，风也不好。他叫他第二天加附子。盖《伤寒论》第21条:“太阳病为汗出，故泄不断。如果人风不好，排尿困难，四肢稍有焦虑，屈伸困难。治以桂枝加附子汤为主。”第二天我又问了一遍，虽然出了很多汗，但是发热的时候不出汗，发热的时候更明显。本来不是这样的，这个时候汗也少了，就不用扶阳附子了，可以重用桂枝汤。

《伤寒论》桂枝汤后来说:“服了一升，一会儿就好了，喝了一升多的热粥，一会儿就暖和了，似乎浑身是汗的人就会好些。如果你出汗了，你就不会摆脱疾病。如果服用后生病了，停药后就不用再服用了。不流汗就像以前一样拿。我又不流汗，还会休个小提升期。半天，做三份。如果你病得很重，服用一天一夜，每周观察一次。吃一剂，还有症状的会吃更多。不出汗就吃两三剂。”这个服用桂枝汤的时期不可掉以轻心，但有时却是疗效的关键。

这一段要注意两个问题。一、出汗的问题:桂枝汤证已经出汗了，为什么还要多汗？桂枝汤是发汗的方子？停止出汗的秘诀？姜在《经方实验录》中将“汗”分为“病汗”和“药汗”。即桂枝汤证的“汗出”为“病汗出”，煎服后的“微汗出”为“药汗出”。出汗后，“病汗”被清除，也就停止了出汗。第二是吃药的问题。经方多分三剂，桂枝汤“一日一夜服”...而是根据病情分两到三次服用。三剂是九次！看现在的医学，只要方便，从来不讲究服药的方法。即使证对了，也不一定能治好病。一天吃三次。仲景当时就知道药效一定要持久。这个病例本来给了四次，但是病人拿了两次，所以没能收到一剂作品。

黄先生祖上五代从医，其父黄继祖为广州名老中医，擅长温病。黄老先生是一位临床名医。《黄经方循序渐进-经方-证候相关医案及经方问法》一书收录了黄先生的相关医案、经方问法及临床心得。

本书共分四个部分，分别是方证相对医案、师生对话、黄老师的《临证心得》和附录:基于经方的《华山论剑》。从不同侧面展示了经方临床家黄先生的经方理论及临床特色。

本文部分内容选自黄《经方-方-证相对医案及经方》(中国中医药出版社出版，何丽娜、潘林平、杨森荣主编)。最终解释权归原作者所有，由杜悦中医推荐。未经授权请勿转载！