2021门诊统筹新规

新规定的内容:

1，强化门诊* * *经济保障功能。

(1)建立健全职工医疗保险普通门诊费用统筹保障机制。

建立健全职工医疗保险普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的慢性病、特殊疾病(以下简称门诊慢性病、特殊疾病)医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

(2)待遇支付可适当向退休人员倾斜。

普通门诊统筹覆盖医保所有参保职工，政策范围内支付比例从50%起。随着医保基金承受能力的加强，保障水平逐步提高，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

(3)同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹。

根据门诊医疗服务特点，科学测算最低支付标准和最高支付限额，做好与住院费用支付政策的衔接。同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，逐步提高保障水平。

(4)逐步扩大门诊慢性病和特殊疾病由统筹基金支付的范围。

根据医保基金的承受能力，逐步扩大门诊慢性病和特殊疾病由统筹基金支付的范围，将部分治疗周期长、对健康危害大、费用负担重的疾病的门诊费用纳入* * *经济保障，部分适合门诊且比住院治疗更经济方便的特殊治疗可参照住院治疗进行管理。

(5)逐步从疾病保障过渡到费用保障。

不断完善门诊* * *经济保障机制，逐步从疾病保障向费用保障过渡。将符合条件的定点零售药店提供用药保障服务纳入门诊服务范围，支持在定点零售药店结算和调剂外部处方，充分发挥定点零售药店的便利性和可及性。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

2、完善个人账户计入方法。

(1)科学合理确定个人账户的办法和水平。

职工个人账户纳入个人缴纳的基本医疗保险费，纳入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额拨付，拨付金额按本意见逐步调整为统筹地区实施改革当年平均基本养老金水平的2%左右。

(2)提高参保人员门诊待遇。

个人账户的具体比例或标准由省级医疗保险部门会同财政部门按照上述原则，指导统筹地区并结合当地实际研究确定。

调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊经济保障和提高参保人员门诊待遇。

3.规范个人账户范围。

(1)个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。

个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店政策范围内的自付费用。

可用于支付参保人员及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的医疗费用，以及个人在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的费用。探索配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险个人缴费个人账户。

(2)完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或保健消费以及其他不属于基本医疗保险支付范围的费用。完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。

4.加强监督管理。

(1)严格执行医疗保险基金预算管理制度。

完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理使用，保障医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。严格执行医疗保险基金预算管理制度，加强基金审计制度和内控制度建设。

(2)严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法行为。

建立个人账户全过程动态管理机制，加强对个人账户使用和结算的审核。加强医疗行为和医疗费用监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法行为。

(3)指导定点医疗机构提供规范化诊疗服务。

建立医保基金安全防控机制，严厉打击骗保行为，确保基金安全、高效、合理使用。创新门诊医疗服务管理方式，完善医疗服务监测、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供医疗服务。

(4)规范基层定点医疗机构的诊疗和转诊。