三级中医医院评审标准(2012版)文件目录
第一章发挥中医药特色和优势的措施
一是根据功能和任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现充分发挥中医药优势、发展目标明确、以提高中医药临床疗效为重点的医院发展方向。
二、围绕医院长远发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。
三、医院管理制度要建立引导发挥中医药优势和提高中医药临床疗效的考核和激励制度，科室综合考核目标将发挥中医药优势和提高中医药临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医药对口支援，并制定奖励措施。
第二章团队建设
一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员编制的相关要求。
二、制定中医药人才队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核，积极开展中医药继续教育培训。
第三章临床科室建设
一、按照国家中医药管理局的有关规定，合理设置临床科室，规范科室命名。
二、按照《中医医院临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强临床科室的建设与管理。
三、依据国家中医药管理局下达的诊疗方案，制定并实施中医常见病和优势病种的中医诊疗方案。定期分析、总结和评估计划执行情况，优化诊疗方案。每年对中医优势病种疗效和中医特色进行分析、总结和评价，制定改进措施。
四、实施国家中医药管理局制定的常见病和优势中医临床路径及中医诊疗方案。定期对临床路径的实施情况进行统计分析，并不断改进和完善。
五、严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范(试行)》，中医处方格式和书写符合相关规定。
六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。
七、中医医师掌握中医基础理论、基本知识和基本技能，对常见病、多发病、疑难病和急危重症的诊断和鉴别诊断准确率不断提高。
八、根据相关要求，合理配置和应用中医诊疗设备。
九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。
十、医疗机构开发和使用一定数量的中药制剂；中药处方和中药饮片数量占门诊处方总数的比例达到规定要求。
第四章重点专业建设
一是省级以上中医重点专科(专病)数量达到一定水平，专科床位、设备、人员、技术、业务达到规定要求。
二、制定并实施发挥中医药优势和提高中医药临床疗效的发展规划、工作计划和具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医优势，主要研究课题应针对中医优势病种的治疗难点。
三是以国家中医药管理局下达的诊疗方案为基础，制定并实施本院优势病种和常见病的中医诊疗方案，定期评估中医治疗方法的临床疗效，分析中医治疗中的难点并提出解决思路和措施。
四、推广应用国家中医药管理局发布的中医临床路径。
五、开展本院临床经验的整理和应用，加强名老中医学术经验的传承，培养本院学术接班人。
六、开展专科诊疗技术和特色疗法，开发和使用专科中药制剂。
七、建立重点专科实验室，开展提高中医临床疗效的专门研究工作。
第五章中药药事管理
一是医院药事管理组织定期对中药临床使用进行监督、评价和指导，合理选择医疗机构使用的中药。
第二，中药房的设置达到了医院中药房的基本标准。
三、严格执行《医院中药饮片管理规范》。
四、按要求积极使用小包装中药饮片。
五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。
六、严格执行中药饮片处方名称和调剂支付的有关规定。
七、加强医疗机构中药制剂管理。
八、临床药师参与中医药治疗，促进安全合理用药。
第六章中医护理
一、参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。
二、执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护。
三、护士能掌握本科常见疾病的中医护理常规和技术操作，并能提供具有中医特色的康复和健康指导。
第七章文化建设
一、医院重视中医医院文化建设。
第二，医院价值体系体现了中医文化。
第三，建立并不断完善行为规范体系，形成富有中医药文化的服务文化和管理文化。
四、参照中医医院环境形象建设的范例，开展中医医院环境形象体系建设。
第八章“疾病预防”服务
第一，为“预防疾病”服务的发展提供支持。
二、按照“治未病”服务平台建设的基本规范，组建和建设“治未病”服务平台。
三、按照规范要求提供“防病”服务。
四、积极应用“防病”服务技术，技术应用符合相关规范。
第二部分综合服务功能
第一章基本要求和医院服务
一、医院设置、职能和任务
(一)坚持公立医院公益性，优先保障人民健康权益。
(2)医院的功能、任务和定位明确，医院保持适度规模。医院编制和实际床位数≥400张，科室设置、每张床位建筑面积、人员配备、设备设施符合三级中医医院基本标准。
第二，医院服务
(一)医院有改善诊疗环境、提高工作绩效、优化医疗服务制度和流程、缩短平均住院日、缩短患者诊疗等待时间的具体措施，支持医务人员从事夜间门诊和节假日门诊。
(二)急诊绿色通道管理规范，危重患者得到及时救治。
(三)维护患者合法权益，加强投诉管理。
(四)为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。
(五)实施《无烟医疗机构标准(试行)》和《关于全国医药卫生系统从2011的决定》。
第三，应急管理
(一)依据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》承担传染病的发现、治疗、报告和预防任务，主管部门定期对传染病管理工作进行监督、检查、总结和分析，持续改进传染病管理工作，无传染病漏报和无管理原因的传染病传播。
(二)遵守国家法律法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真落实国家中医药管理局关于充分发挥中医药在卫生应急工作中作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。
(3)加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
(四)明确医院需要应对的主要应急策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
(五)开展应急培训和演练，提高各级各类人员的应急素质和医院整体应急能力。
第四，临床医学教育
(一)师资队伍、设备设施符合中医药院校教育和中医药继续教育的要求。
(二)承担本科以上医学生的临床教学和实习任务。
(三)承担住院医师规范化培训和基层中医临床骨干培训。制定相关制度和培训实施方案，并有具体措施予以保障。
(四)开展继续教育，制定继续教育规划、实施计划，提供培训条件和经费支持。
五、科学研究及其成果推广
(一)有鼓励医务人员参与科学研究的制度和措施，并提供相应的经费、条件和便利。
(二)承担各级各类中医科研项目，解决优势病种疑难问题，提高中医临床疗效，获得院内外科研经费。
(三)有将研究成果转化为实践并在提高中医临床疗效方面取得成效的激励政策。
(四)依法取得相关资质，并按照《药物临床管理规范》的要求开展临床试验。
(五)医院的临床研究工作符合相关伦理审查程序和要求。
第二章患者安全
首先，建立检查制度，以确定患者。
第二，建立手术安全核查制度，防止患者、手术部位、手术程序出现差错。
三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全(不良)事件。
四、预防和减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮。
第三章医疗质量
一、医疗质量管理的组织与制度
(1)建立医院和科室医疗质量管理责任制，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理。
(2)设置合理的医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
(三)医疗、护理等职能部门负责实施医疗质量安全综合管理和持续改进方案，承担医疗质量管理的指导、检查、考核和评价。
(四)建立专门的质量管理部门，负责全院医疗、护理和医疗技术质量的监督，并建立多部门质量管理协调机制。
二、医疗技术管理
(一)医院提供与其功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全有效。
(二)医疗技术管理按照《医疗技术临床应用管理办法》的规定，制定医疗技术管理制度，实行分级管理、监督评价和档案管理制度，新技术临床应用按照规定审批。
(三)制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开发医疗技术的安全性、质量、疗效和经济性进行跟踪评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。
(四)对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业人员实行“授权”制度，定期进行技术能力和质量绩效评价。
三、医务处质量管理
(一)临床检验质量管理
1.检验科的设置、布局、设备设施符合《医疗机构检验科管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供24小时急诊检验服务。
2.有实验室安全规程、制度和相应的标准操作规程，并有实施和记录。
3.由具有临床检验专业资格的人员开展检验质量控制活动，并解释检验结果。
4.检验报告及时、准确、规范，审核制度严格。
5.建立实验室与临床之间有效的沟通方式和手段，确保及时接受和处理临床咨询，为临床医生合理利用实验室信息提供服务。
6.建立质量安全管理小组，制定质量安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理。所有POCT(床旁检测)应开展室内质控和院内比对实验，并参与心室间质评。
(2)病理质量管理
1.病理科的设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南》的要求，服务项目满足临床诊疗需求。
2.从事病理诊断和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南》的要求，诊断质量符合相关规定。
3.有医院感染控制和环境安全管理程序与措施，遵循并记录。环境保护和人员职业安全防护符合要求。
4.及时提供标准化的病理诊断报告，有严格的审核制度。
5.实施全面质量管理和改进体系，按规定开展质量控制活动，并保持记录。
6.有相关制度与流程，供病理医师随时与临床医师沟通，解释病理检查结果，为临床诊断和手术方案提供支持。
(3)医学影像质量管理
1.医学影像科(普通放射、CT、MRI、超声、放射性核素显像等)的设置、布局、设备和设施。)符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需求，提供24小时急诊影像服务。
2.建立规章制度，落实岗位责任，执行技术操作规范，实施质量控制，定期进行影像质量评价。
3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度、疑难病例分析与阅片制度和重点病例随访与反馈制度。
4.制定医学影像设备定期检查制度、环境保护、受检者保护、工作人员职业健康保护等相关制度，并跟踪记录。
四、其他部门质量管理
(一)手术治疗管理
1.实施手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期对手术医师资格和能力进行评估和重新授权的机制。
2.执行患者病情评估和术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。
3.患者术前知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用和选择以及其他可选择的诊疗方法。
4.医院建立重大手术报告审批制度、急诊手术管理措施，确保急诊手术及时、安全。
5.手术预防性抗生素应用的选择和时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物。
6.手术全过程及术后注意事项及时准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理检查，以明确术后诊断。
7.建立质量与安全管理小组，定期评估围手术期质量与安全，对“非计划再次手术”和“手术并发症”有监测、原因分析、反馈、改进和控制制度。
(2)麻醉治疗的管理
1.制定麻醉医师资格分级授权的管理制度与规范，定期能力评估与再授权的机制，合理配备麻醉人员。
2.实施麻醉前患者病情评估制度，制定治疗计划和方案，并将风险评估结果记录在病历中。
3.麻醉前进行患者知情同意(包括治疗风险、优势及其他可能的选择)。
4.进行手术安全性验证，在病历和麻醉单中记录麻醉手术全过程。
5.设立麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范化全程监护，记录患者麻醉后恢复状态，对麻醉并发症采取预防措施。
6.建立慢性疼痛和癌痛患者术后镇痛管理的规范和程序，并能有效实施。
7.建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血指征，进行合理安全的输血。
8.成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。
(3)重症医学科的管理
1.科室布局、设备设施、专业人员设置符合《中医医院危重病科建设与管理指南》的基本要求。
2.制定本部门工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入院、出院符合指征，实行“危重程度评分”。
3.对医生和护理人员实施资质、技术能力准入和授权管理；对危重患者实行多学科联合查房制度；患者的诊疗活动由主治医师及以上医师主持和负责。
4.制定医院感染管理的相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管引起的血源性感染、留置导管引起的尿路感染有预防和监测计划及质量控制指标，并能有效执行。
5.成立质量和安全管理小组，定期评估质量，促进持续改进。
(4)传染病管理
1.贯彻《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，完善传染病防治和医院感染管理的组织架构，健全管理制度并组织实施。
2 .按照卫生行政部门的规定设置传染病或传染病分诊点，成立重点传染病防治专家组。
3.按照标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒和防护用品，按照《医疗废物管理条例》处置废物。
4 .开展传染病监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告，按照规定实行网络直报。
5.定期对员工进行传染病防治知识和技能的培训。
(5)输血管理与持续改进
1.贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和临床输血技术规范，制定输血管理制度并开展培训。
2.设立输血科，具备提供24小时临床服务的能力，满足临床需要，不存在非法采血和自我献血行为。
3.加强临床用血过程管理，严格掌握输血指征，促进临床安全、合理、科学用血。
4.开展血液质量管理监测，制定并实施控制输血严重危害(输血引起的传染病、输血引起的不良反应、无效输血)的预案，严格执行输血技术操作规范。
5.实行血液全过程管理，落实临床用血申请和申请审核制度，履行用血审批手续，落实输血前核对制度，做好血液储存、保管和发放管理工作。
6.落实输血相容性试验管理制度，做好相容性试验实验质量管理，确保输血安全。
(6)医院感染管理
1.建立医院感染管理组织。医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等法规的要求，与医院的功能、任务和临床工作相匹配。
2.开展医院感染预防与控制知识的培训和教育。
3.根据《医院感染监测标准》，对重点环节、重点人群和高危因素进行监测，采取监测指标管理，控制和降低医院感染风险。
4.执行《医务人员手卫生手册》,实施合规监督和改进活动。
5.制定多重耐药菌(MDR)医院感染控制与管理的规范与流程，并实施监督与改进。
6.利用感染管理信息和指标指导临床合理使用抗生素。
7.消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒灭菌技术操作规范》和《医院消毒供应中心清洗消毒灭菌效果监测规范》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒和防护用品；关键部门和关键部位的管理符合要求。
8.医院感染管理组织监测医院感染的危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染的风险、发生率和/或流行率及其变化趋势，改进诊断和治疗过程；定期报告医院感染监测结果。
五、病案(案)质量管理
(一)按照《医疗机构病历管理条例》等相关法律法规的要求，设立病案科，配备专(兼)职人员负责病案质量管理和持续改进，并配备相应的设施、设备和人员梯队。
(二)按规定保存病历，确保可用性。
(3)建立病历书写质量评价机制，定期提供质量评价报告。
(4)利用国际疾病分类与编码(ICD-10)、中医疾病分类与编码(TCD)和手术分类(ICD-9-CM-3)对出院病历进行分类编码，建立科学的病历数据库管理系统，包括病历编号与追溯系统和出院病历信息查询系统。
第四章药事管理
一是加强药品管理，有效控制药品质量，确保药品安全。
二、落实《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。
三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理用药，并有监督机制。
四、有药品安全监测管理制度，按照规定报告药品不良反应。
第五章护理质量管理
有健全的护理管理组织体系，实施护理人员分级管理，明确岗位职责和工作规范，落实责任护理措施。
第二，护理人力资源的配置与医院的职能和任务相一致，与护理单元护理人员的配置原则和紧急情况下护理人力资源配置的预案相一致。
三、根据分级护理措施的原则和要求，制定护理质量评价标准，并定期评价。
四、实施整体护理责任制，为患者提供连续、全过程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务到位。
五、手术室、消毒供应中心(室)护理质量管理标准及监控措施。
第六章医院管理
一是依法开展实践活动。
二、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务的需要。
第三，加强财务和价格管理，规范医院经济运行。
四、成立医疗设备管理部门，建立健全医疗设备管理制度。
五、实行院务公开，积极开展医院社会评价。