吴雄志:中医脾胃病诊断学的观察与探究
第三章脾胃病的诊断
三级二正法是脾胃病诊断的核心内容。它突破了旧四诊的局限性，以三焦为纲，以阴阳为规范，概括了脾胃病的舌、脉、证的轮廓，定位了病位，明确了病性。本章拟先介绍传统的四诊，再介绍三类和两种常规诊法进行比较，并总结出三类和两种常规诊法如本章第三节所示
第一节四个诊断要点
首先，参观诊所
(1)看颜色
气是脾散精于面。比起颜色，气的盛衰更重要。所以《望诊循经》说:“有气则不能无色，无气则不能有色。”气要明润，色要红黄，所以胃气的颜色是红黄，明润。脾病色黄，黄如蟹腹者为善(阳中明黄)，黄如枳橙者为恶(黄中暗黄、枯暗)。脾病中，青色为逆中之逆(木土，多见于肝炎、肝硬化、肝癌)，黑色为逆中(水侵土，多见于胃癌黑棘皮病，难治)，红色为逆中(火生土)，白色为逆中(土金，多见于贫血、营养不良)。
(2)看九窍
1.看着鼻子
鼻子待脾时，正常人的鼻子是红黄相间的，细微而明亮，这是胃气充足的表现。
鼻翼略黄而亮，说明新症较轻，因为胃气未伤；可见，久病是胃气的恢复，属于痊愈。鼻头发白，多因气血不足，或见于失血患者。鼻子发红，肺胃积热。鼻青，多见于阴寒腹痛患者；如果同时鼻子发冷，病情会更严重。鼻微黑，用于欺土为肾虚水。鼻头暗沉干瘪，是胃气下降的大病。
鼻子红肿生疮，多半是胃热所致。鼻子上的红色痘痘，称为“酒渣鼻”，多为热积于肺胃所致。鼻孔干涩，黑如煤烟，多是由于长时间高热或阳毒偏深所致。龌龊浊涕为鼻深，胆胃郁结。鼻出血就是鼻衄，肺胃郁结，逼血奔流。
看嘴唇
脾开于口，光华在唇。唇色红润，是脾气足，脾血有遗传。唇色淡白，心脾血虚。唇色深红，多阳明热或气血灼伤。嘴唇青紫带血，嘴唇青一块紫一块，冰冷或极痛。口唇干裂，脾阴胃液已伤。口腔糜烂或口腔糜烂，脾胃积热，热邪灼唇、口。儿童口腔、舌面布满雪花等白色斑点，称为鹅口疮，多因脾胃湿热、浊气上蒸所致。如果在成年人身上见到，多半是重病。口涎无故，脾虚湿盛，脾不摄津液。人的龈沟变平，嘴唇翻不开，称为“人唇满逆”，或者嘴巴频繁开合，无法控制胃气，属于危急情况。
上唇系带待大肠，故上唇系带息肉或水疱多见于阳明大肠经及肛门病。
看牙龈
叶说:“对于温病来说，在看了舌头之后，还必须检查牙齿。牙齿除了肾，牙龈就是胃的络脉。热邪不燥胃，则耗肾液。”所以看牙齿牙龈的干燥程度就可以知道胃液的存活情况。牙齿干涩，胃阴受过伤。牙齿干得像石头，因为阳明很热，津液伤得很重。牙焦上有污垢，说明胃热旺，但气液未尽；牙焦是干净的，因为胃里很热，气液耗尽。睡觉磨牙多是胃热或虫积所致。
胃气充足，气血调和均匀，牙龈微红润泽。牙龈苍白发白，有血虚或失血现象，是由于牙龈络脉中血液不足无法充盈所致。牙龈肿痛，胃火过盛，火邪循经，烧于牙龈。牙龈颜色苍白，牙龈肉萎缩，胃阴不足。牙龈出血，伴有牙龈肿痛，是胃火发炎，灼伤牙龈络脉；牙龈不红、不痛、略肿者，脾虚热多。
看咽部
咽为胃之门，肺为水谷之道，主太阴肺。所以看咽，说明胃气和肺气是调和的。咽部红肿，糜烂，多胃火发炎，胃气上冲，可见于现代医学所谓的胃食管反流病。咽部淡肿，脾胃虚弱，阳气不升。如果你在睡眠时口干或早上口干，你将无法承受体液。天上的水泡很细，晶莹剔透，虫子很多。
看眼睛
眼睑属于脾，是肉轮。淡色眼眦为脾胃虚弱，生化源不足，精血不足，深色眼细胞色为火衰水盛，脾湿下注。眼细胞水肿，脾虚湿盛，固摄无权。眼窝凹陷，上睑下垂是脾胃虚弱，阳气不升。睡觉露眼是脾胃虚弱，定神无权，元神外泄。眼睛发黄是肝胆脾胃湿热。白点和黑点是昆虫。
(3)望远镜
头发、肌肉、血管、骨骼和肌肉都依靠胃气来获得营养。脾主肌肉，丰满坚实有力，充满脾胃的气血；肌肉消瘦无力属于脾胃虚弱，气血不足。大骨枯，大肉沉于胃气衰。胖体少食，松肉慢皮，为形盛衰，固体无权。爪甲苍白，是由于生化源不足，气血失和所致。前额突出、平头、方颅的孩子，脾胃虚寒。囟门突出，脾虚湿滞，形体消瘦；囟门凹陷，杨庆不上升。黄燥，脾精不荣；如果你削脸，耸肩，你的胃会筋疲力尽。
(4)看姿势。
如果脾胃虚弱，清阳不升，那么精神就会疲乏无力，四肢收不拢，或者躺着就会头晕(头晕会坐得很硬，躺得轻，清阳不升；坐着轻，甚至躺着都是肝阳上亢；饭后加重者，多为脾虚痰湿，或头下垂，抬不起，眼深，呆滞。用手护住腹部，身体前倾的人，大多是腹痛。手足蠕动是因为脾胃气虚，筋脉失养，身体消瘦。拍空图排线，顺衣摸床是阳明热，让我不安。
(5)看腹部
正常人腹部平坦对称，直立时可略隆起，约与胸部齐平，平躺时略凹陷。要注意腹部的形态表现，如是否对称，是否有凸起、凹陷、青筋外露、脐况等。
仰卧时腹胀明显高于胸骨到耻骨中点的线。如果腹部肿胀，四肢消瘦，多半是腹胀。如果腹部肿胀，全身浮肿，多半是水肿。腹部局部肿胀，要考虑堆积。
腹部凹陷，即仰卧时前腹壁明显低于胸骨至耻骨中点连线，脾胃虚寒，举力弱。如果腹部的皮钉不对，脊凹得很深，胃就会衰竭。腹部凹陷，如木板，是一种严重的热毒(腹膜炎)。左腰皮肤青紫，可见于重症大柴胡汤综合征(急性出血性胰腺炎)。
新生儿脐带呈蓝色或黑色，局部有硬度，多为脐风危象综合征。婴儿脐部红肿糜烂，或有脓水，表现为脐部不洁，湿热蕴结。肚脐突出的浮肿腹胀患者，后天灭绝，先天衰退，病情严重。腹壁上有半球形突起，多位于脐孔、腹部中线、腹股沟等处。每次在直立或用力后发生，多为疝气。腹部皮肤皱褶处(如腹股沟、腰带)有褐色色素沉着，见于肾阳虚证(爱迪生氏病)患者。阳明胃肠梗阻综合征(胃肠梗阻)可见胃型、肠型或蠕动波。
脾胃虚弱导致声音低沉气短，经常打哈欠。孩子哭闹或夜间哭闹多是由于暴饮暴食受凉、腹痛，或热积于心脾，或积食积虫所致。呕吐的特点是没有声音时干呕，没有声音时呕吐，有声音时呕吐。呕吐慢，声音弱，吐得稀的人是脾胃虚寒。吐得凶，声音刚强有力，痰黄，或酸，或苦者多为实热。酷热扰乱心神，呕吐伴头痛。在利用利益时应考虑到霍乱，并应进一步区分霍乱和霍乱样疾病。黄昏吃东西，黄昏呕吐就是恶心，导致胃阳虚。饭后立即呕吐引起的胃热。口干口渴、酒后呕吐是水逆所致呃逆的症状，有频繁、高亢、短促的呼噜声，声音大者多属实证、热证。呃声音低弱无力，多为虚寒所致。呃逆，新症，声音铿锵有力，多由寒或热引起。久病打嗝严重，声音低沉，怕无力者，为胃气下降。
嗳气、酸腐、腹胀、停留一夜以上、饮食停滞者，实证。嗳气声频响，嗳气后胃脘胀满减少，因情志变化，嗳气发作增多或减少，导致肝气过盛而攻胃。呼噜声低而断断续续，没有酸味，还见腹胀，多为脾虚气逆所致。经常打嗝，没有酸味，还有胃脘痛，比较寒邪对胃。
肠鸣音是腹部肠道蠕动的症状。正常情况下很难闻到。肠道传导异常或受阻时，肠鸣音高而频。严重肠鸣音完全消失，腹部胀痛，很难治疗。上腹部的声音不同于肠道的声音。上腹部听起来像包在袋子里的水，并且可以听到振动。当人直立或推上腹部部位时，上腹部发出声音，多半是因为喝水留在胃里。腹中响，饿则暖则食少，饿则寒则肠鸣多，脾气弱则水止聚。故《灵枢·口文》篇曰:“胃满气...而肠子为此而苦。”肚肠鸣如雷，腹满便溏，多风，寒湿。腹部轻微肠鸣音，腹胀，厌食，脾虚，传导弱。
口臭多与口腔不洁、龋齿或消化不良有关，多为胃热积聚所致。咳嗽带脓带血，内有脓肿，头痛鼻涕浑浊，牙齿脓肿伴牙龈腐烂，口臭如烂苹果，都是糖尿病的症状。口臭，肝臭。嘴里有尿味，有水肿很危险。
大便酸臭的人胃热多。臭得像个臭鸡蛋，甚至还有未消化完的，或者又酸又臭，为倒伏而停滞。呕吐和酸腐或打嗝和酸腐也是食物潴留。
第二，咨询
(一)问寒热出汗
问寒热汗出，可知脾胃盛衰。任何寒热汗出的证候，首先与外感病、内伤相区别。脾胃受伤使你感到寒冷。看到风，住在冷的地方，就会觉得冷，等暖和了，就会停下来。其热为蒸躁，躁为寒，寒为躁，天冷则止，或极热亦缓解。午后潮热、病情加重者，因脾胃气虚而发热，热势可高可低。脾胃内伤发热，手心比手背热。午后潮热，或寒热互见，为内伤热证，寒无热为不散寒证。日(申时，下午三点？5点)潮热，伴口渴便秘，多阳明热结。身体不热(刚开始皮肤不热，过一会手就烫了)，脾胃湿热。
脾胃气虚，表阳不固，自汗多见。手脚多汗，汗出不止，喜冷饮，小便赤涩便秘，脉数，多阳明热盛。如果出现多汗，伴有头重身倦，体热低，或头汗，则三焦湿蒸。盗汗和阴囊出汗可由脾胃虚弱和湿热引起。
(2)询问食物的味道
了解水谷脾胃运化功能的强弱，对脾胃病的诊断有重要意义。
1.渴望喝水
渴是指口干舌燥的感觉，喝水是指实际摄入的水分。口渴和饮水量都反映了脾胃运化水的功能状态。
总之，渴饮的病机有二:一是津液受损，二是津液衰竭。津液衰竭的病机也有两端:一是痰饮水湿内阻，邪水不通，真水不升，人口渴不爱喝，喝多了，然后一般喝完就想吐；二、脾胃阳虚，气机不畅，或者阳虚湿阻，真水不升，很多人喜欢热饮，但喝的不多。喜欢热饮的人更冷，喜欢冷饮的人更热。
2.食欲和胃口
食欲是对进食的要求和对进食的欣快感，食量是指实际摄入的食物量。两者* * *反映了脾胃运粮的功能状态。
厌食就是食欲不振，厌食就是吃得少。厌食伴有味觉异常或情绪不适，治疗宜芳香化，健脾开心(食欲和味觉是心灵的主宰)。厌食是由于饮食停滞或胃虚所致，宜用开胃解郁法治疗。喜欢麻辣烫的比较凉，喜欢冰水凉拌的比较热。
饥饿是指饥饿的感觉。生理条件下，饥饿-食欲-食量大多呈正相关。凡是容易产生饥饿感的，都是胃火过旺(虚火或实火，扰胃阳，碾谷)，过于成熟。消除饥饿大多是因为真火。《灵枢·石砖》篇说:“胃热则消谷，使人饥。”饿了就瘦，这种情况在解渴初期比较常见，而且还是以实火为主。吃多了容易饿，便溏，属于健胃健脾。所谓胃强，就是胃的功能太高，吃多了容易饿死；所谓脾弱，是指脾运化水谷的功能减弱，所以便溏，正如《医学概论》所说:“能吃而不能化者，为脾寒胃热。”饿了不想吃，更多的是阴虚火旺。虚火内扰，胃阳碾谷下，易饥；因为阴虚津液不足，五谷不熟(如锅里煮的粥，不用火煮的，不用水煮的)，所以不想吃。误食异物，多为蛔虫病、九虫扰胃所致。
新病食欲不振为正气抗邪，病性较轻；久病后食欲不振是脾胃虚弱。病程中食欲恢复，食量逐渐增加，胃气逐渐恢复，病情痊愈；如果食欲逐渐减退，食量逐渐减少，脾胃虚弱，病情加重；如果长期重病，突然想吃东西或暴饮暴食，胃就会衰竭，就会有危险。
品尝
口淡表示脾胃虚弱，胃不醒。口苦是胆火，口臭是胃火，口酸是消化不良，口甜口腻都是因为湿，脾虚也是味甘，但苔薄津，咸口是肾虚水。肝病是嗜酸的，心脏病是苦的，脾病是甜的，肺病是辛的，肾病是咸的。味觉异常最容易影响食欲，原因有三:一是脾胃虚弱，口中无味，食欲不香。口淡而喜甜或食物唾液返口时有甜味的，也属于脾虚；第二，浊邪阻滞，味觉异常，味觉不佳；第三，胃气浮上来，味觉异常，属于现代医学所谓神经症的范畴。感觉嘴里酸有三个原因:一是反酸，就是胃气上来，嗳气酸，连呕吐都酸；二是泛酸，这是口腔中唾液很多，吃起来酸而不臭，酸是从口中来的，不是从底部来的，这是脾虚的原因；第三，恶心呕吐前，口服泛酸水是泛酸的一种。
(3)问两个问题。
大肠和膀胱经属于下焦，导致流出而不是流入，所以你问两个问题就知道水谷是怎么出去的了。《净月全书》说:“第二，它是一个整体的门户。不管内伤外感，都要观察这个来区分寒热。”
1.拉屎
排便异常与排便次数、排便质量、排便感觉异常不同。
①排便异常包括便秘、腹泻和交替性腹泻。便秘多因热郁或阴虚，或气虚传变弱，或阳虚寒凝，或湿热郁结，或血瘀肝气郁结，导致肠气郁结所致。腹泻多因脾虚寒湿所致，腹泻伴发黄食糜、腹痛、肛门灼热多为阳明大肠湿热。
②大便质量异常不同于大便带脓带血。不融谷是因为脾胃虚弱，水谷不融。其五谷完全不融，食(或吐)者，不为胃阳磨；五谷已融者，五谷难辨而未完全消化者，非脾阳所运。停滞是由于脾胃虚弱，津液不同，有时便秘大便先硬后便秘。粪便脓血属湿热阻滞，热损伤肠膜，有脓、血、脓血三种。部分流脓者为白痢，以气为主；偏血者为赤痢，以血为主；脓血并重者，气血双伤。便血有两点(多发性痔疮出血)，与便血不同；或者看血前排便(远血)和血后排便(近血)的区别。有鲜红、深红、酱红、柏油大便等不同的血色。黑便属于血瘀。大便不臭，从小肠排出；大便发臭，留在大肠里。
③异常排便感包括肛门灼热、尿急后重、排便不舒服、滑泻失禁、肛气下降。前三者多为下焦湿热气滞，后两者多为气虚下陷，固摄无权。但肛门灼热、大便尿急、排便不适也是气虚下陷所致。辩证原因有二:一是患者虽未吃过麻辣，但仍有烧灼感，排便不适。其次，右手脉搏微弱。疾病由脾胃虚弱转变为湿热。我的老师曾胜平主任医师喜欢用调中益气汤，黄柏，泽泻来治疗，很有效。
撒尿
排尿异常包括尿量异常、尿频异常和排尿感异常，部分患者还可看到尿质异常。
①尿量异常包括尿量增多和尿量减少。尿量增多多为虚寒，夜尿增多与昼尿增多不同。饮水、温度和运动都会影响尿量。如果口渴，喝尿就是过量。尿量减少导致津液受损，或脾胃虚弱，气不能化津液而导致水湿潴留。
②尿频异常包括尿频和尿失禁。尿频可能是下焦湿热，或肾虚，或脾虚失摄。因湿热阻络或下注，或血瘀结石阻络，或脾肾两虚，气虚，开合不足。
③排尿感觉异常包括尿涩痛、尿不尽、尿失禁、遗尿四种类型。前者多因中焦湿热，后三者多因脾肾气虚，无固摄之权。
④尿液质量异常包括血尿和尿液混浊。血尿可分为肉眼血尿和显微镜血尿。肉眼血尿有不同的表现，如尿色鲜红、酱红色、洗肉水样、尿中有血块等。尿中混浊不同于脓性尿、蛋白尿(尿液长期呈泡沫状)、乳糜尿或尿后白带。尿黄也是一种尿液质量异常。尿是甜的，喝多了口渴的人会更渴，尿臭的人会很久不尿。排尿前有一股上升的气息从尿道出来，称为阴道吹气。
腹部疼痛和肿胀
1.病位:任何上腹痛、腹胀都不同于腹痛(腹胀满)。胃痛(胃胀、腹胀)不同于上、中、下胃脘痛。腹痛(腹胀满)不同于大腹、小腹、少腹。大腹是脾，小腹是膀胱和肛门，小腹是大肠，是足厥阴肝经经过的地方。
2.疾病性质:上腹部不适，疼痛不同于腹胀。肿则气异常，病多在气；疼痛是形态伤，病多在血。
①肿:肿不同于胀、满。胃脘痛有两种:胃脘痛和胃脘痛。腹胀是指患者自觉上腹部胀满(主观感觉)，用手按压不牢，多为气滞或乏力所致。鼻衄是指患者主观感觉胃腔被塞住、充满，用手按压时，感到坚实饱满，甚至有轻微或较大的疼痛，多为气血、痰、火、湿、食、热郁滞所致。腹部的腹胀不同于腹胀。腹胀是指患者自觉腹部胀满(主观感觉)，腹部看着不鼓，按着也不觉得饱。腹满是指患者主观感觉腹部很饱满，看着看着腹部就鼓起来，扣着是空的，或者就像一个装满水的罐子，甚至有摇晃、晃动的感觉。
2疼痛:突发性疼痛更真实，长期疼痛更虚拟；剧烈的疼痛更真实，隐藏的疼痛更虚拟；吃了之后，疼痛感更强烈更实质，痛感减弱更虚；空腹痛，夜痛，虚，满，实。腹痛首先要排除泌尿生殖系统疾病(肾绞痛、输尿管结石、子宫内膜炎、盆腔炎、卵巢囊肿、宫外孕等。)，然后进一步区分肝胆胰疾病、腹膜疾病(腹膜炎、腹部肿瘤、疝气)和胃肠疾病，胃脘痛要注意区分不典型心绞痛和早期阑尾炎。
③温寒:每当上腹部热、吵、热时，上腹部冷痛，温寒。
太湖中医学校:专注中医传承，弘扬中医精髓，保护生命，传承文明，珍爱太湖的大志向。