医学...介意吗？
作者阿图·格温德(Artu Gwende)是哈佛医学院和公共卫生学院的双料教授，是白宫最年轻的卫生政策顾问，也是《时代》杂志2010年度“100最具影响力人物”名单中唯一的医生。Gwende善于用细致的观察和生动的笔触讲述身边的故事。这些故事为我们揭示了医疗行业的奥秘，帮助我们了解医生是怎么想的，医生是怎么做的。
截止到2018年底，葛文德出版的《博士修炼》、《博士勤奋》、《名单革命》、《最好的告别》四本书，都有了“每天听这本书”的版本。这里特别值得一提的是《医生的实践》这本书。《博士的修养》和《博士的勤奋》前后出版了五年。在《医生的修炼》一书中，格温德记录了自己是如何从一个新手医生成长为技术娴熟的医生的。在医生的勤奋中，作为一名技术娴熟的医生，格温德还在不断寻找改进的方法。可以说，从“修”到“勤”的内容变化，也反映了葛文德本人作为医生，从求“仁”到求“仁”的精神发展过程。
好了，我们直奔Gwende带来的另一个医疗行业探索。让我们从勤奋、正确、创新三个角度来看看博士“仁”所包含的核心特质。
第一部分
首先我们来看医生要“勤奋”应该具备的第一个特质，勤奋。勤奋是否让医生以医院为家，少休息多工作？我不是这个意思。这里的勤奋是指即使在细节上，医生也要继续认真细致。
比如说。脊髓灰质炎，也称为小儿麻痹症，是一种传染性极强的疾病，后果非常严重。现在这种疾病在大多数国家已经消失，但偶尔会在世界的某个角落死灰复燃。
Gwende告诉我们2003年印度南部卡纳塔克邦的脊髓灰质炎疫情。卡纳塔克邦很穷，当地免疫很差，儿童对脊髓灰质炎完全没有免疫力。所以一旦孩子生病，脊髓灰质炎很容易从那里传播到整个印度。为了避免这种情况，世界卫生组织计划用4万多人、2000辆车、1.8万个保温箱挨家挨户给420万儿童接种疫苗，以确保脊髓灰质炎不会流行。
从这些数字你会知道，这显然是一个大工程。但即使是这么大的项目，最终也要落实在细节上。比如他们要制定一个详细的方案，然后层层传达，把物资和医护人员调配到位。接种人员必须亲自前往500多个交通条件恶劣的村庄，说服那些不识字、对疫苗有戒心的村民给孩子接种疫苗。至于这个过程中的很多细节，比如如何把疫苗送到各个地方，去哪里找车送疫苗，如何解决疫苗的冷藏问题，如何确定每个地区的接种人数，每一个细节都要落实到位。
另外，你知道他们要多久才能完成这个任务吗？只有三天。三天内给420万儿童接种疫苗，真是不可思议。但是他们做到了。我们不知道他们付出了怎样的努力，但可以想象，他们一定是在路上走了三天，渴着解释，没日没夜地工作。他们可以通过Gwende所说的那种极端勤奋来完成这项艰巨的任务。
然而，世界卫生组织领导的小儿麻痹症“扫荡”与医生的日常工作有些不同。“大祭扫”足够惊心动魄，参与这次祭扫的人也能被他们的奉献精神和英雄气概所鼓舞。但更多时候，医生其实是得不到这些精神刺激的。在每一个深夜亮着灯的实验室里，在每一个昏迷的病人床前，在每一个血淋淋的抢救现场，医生们其实做着和昨天、前天、一年前，甚至十年前一样的工作。在这种持续缺乏刺激的情况下，医生也会感到无聊和懈怠。在这种情况下，格温德的“勤奋”也是解决问题的良药。
是的，你没听错。即使现在医学如此发达，但最终决定患者能否尽快康复的，往往不是尖端的医学发现，而是细节。像“洗手”这样的小事。
你可能会说，不就是洗手吗？有什么不能做的？幼儿园的孩子都知道饭前便后要洗手。但我想告诉你的是，没那么简单。当时，一名奥地利医生要求医生和护士在进入手术室前洗手消毒。结果就是这么一个小规定，把产褥热导致的产妇死亡率从20%降到了1%。因为对洗手消毒的重要性有了足够的认识，现在没有洗手的医生护士是绝对不允许进手术室的。
但是如果不进手术室，只进门诊和病房呢？结果可能会让你大吃一惊。在门诊和病房，真正能按规定洗手的医护人员不到1/3。医生也有他们的道理:“我一整天都在给病人检查，处理伤口，写病历，没时间洗手！”如果我按规定洗手，我就不用做别的了！“医生不知道不洗手的危害吗？肯定不是。他们比任何人都清楚，医院里很多病人都是因为不洗手而感染上致命细菌的。但是他们就是觉得没有时间或者没有必要洗手。
医院有什么办法处理这个问题吗？你可能想不到，医院里有一个部门是负责控制院内感染的。这个科室在国内医院一般称为“医院感染科”，即“医院感染管理科”。医院感觉科最重要的职责之一就是督促医护人员洗手。为了让医生护士好好洗手，医院都在想办法。在Gwende的医院里，工作人员在细节上下足了功夫。比如多装洗手池，多供应方便的洗手凝胶，在网站上公布各部门的洗手情况，但效果并不明显。
后来一些医院意识到，人们通常更重视自己的意见，不太在意别人灌输给他们的意见。因此，医院组织医生、护士甚至病人，讨论如何解决医院感染的问题。这种情况完全不同。这样大家都觉得自己的意见被重视了，开始变得很积极。比如主动把洗手凝胶放在正确的位置，主动提醒同事洗手，给病人看病前自觉戴上手套。改革一年后，这家医院一种致命细菌的感染率终于降到了零。
人在遇到困难的时候，总是希望有一劳永逸的解决办法，希望所有的问题一下子彻底解决。但是在医学上，对于洗手这样的事情，人们真的很难在技术上找到其他方法。在医学不那么容易取得革命性进展的情况下，为了更好地帮助患者，医生必须做更多的细节，洗手更勤快，态度更和蔼，提问详细等等。这就像一枚火箭。想要最终发射成功，就必须拧紧每一颗看似不起眼的螺丝。
其实不仅仅是医生，任何一个做事情的人都有勤快与不勤快、细心与粗心的区别。比如在日本，研究如何做出一碗好米饭需要50年，也有“寿司之神”用一生的时间研究如何做出一碗好寿司。我们现在经常提到的“工匠精神”的核心特征，就是格温德在这里所说的勤奋和用心。
这里给大家介绍一下医生勤奋需要的第一个特质，勤奋。我们可以看到，无论是在大规模接种疫苗这样的公共卫生事件中，还是在洗手这样看似无关紧要的细节中，医生的勤勉对最终的医疗结果都起着重要的作用。
第二部分
我们来看看医生要做到勤奋需要的第二个特质。中文翻译是“正直”，英文单词是“做对”。其实翻译成“做正确的事”更合适。那么如何定义“正确”这个词呢？1+1=2在数学上是正确的，这一点肯定无可争议。但是这个世界上的事情并不都是非黑即白的。在那些不同人有不同看法的灰色地带，医生需要做出正确的选择和判断。
在格温德看来，医生需要面对的第一种判断与道德有关。听到这里，你可能会说，我不知道什么是道德正确？但是对于医生来说，道德的评判有时候就没那么容易了。让我给你举几个例子。
如果你是医生，你检查病人私处的时候会让第三个人加入吗？不要觉得这个问题莫名其妙。有的医生觉得一定要找第三个人，以免以后麻烦；有的医生觉得自己问心无愧，完全没有必要；其他医生比较随和，病人说什么他们就做什么。比如你是医生，你会处决犯人吗？对此，有的医生觉得自己的职责是救死扶伤，执行死刑不符合自己的职业道德；有些医生认为，反正我也没判犯人死刑，不如自己来做，也不要让那些不专业的人来做，把犯人死亡的痛苦降到最低。我再问你一个问题。如果你是一个刚工作几年的年轻医生，家里也是上有老下有小，遇到那些可怜的病人，你会冒着回家和家人吵架的风险去补医药费吗？还是只能下定决心从毁灭中走出来？
你可能也会发现，很多时候，“正确”这个词的边界其实很难确定，但医生必须在职业道德和社会需求之间做出“正确”的选择。这个时候如何选择医生，其实很大程度上取决于自己的价值取向。这个道德上的“正确”，其实就是“问心无愧”。
说完道德正确，再来说说医生经常面临的第二种判断。这是个大问题。也就是医生遇到医疗纠纷，什么样的处理方式才是正确的。
一般大家都觉得先态度好就好，先给病人道歉，再赔偿。但是如果医生真的没有犯错呢？还是医生犯了错，却因为怕被起诉或者赔钱而不敢跟病人说实话？你可能说过。那样的话，我们去法院提起诉讼吧。但是诉诸法律真的是最公平的解决办法吗？在格温德看来，人们在医疗诉讼方面的成就并不尽如人意。由于医疗诉讼往往耗时较长，浪费人力财力，扯皮不断，将医患双方置于对立面，患者最终很少得到实质性的帮助。比如在美国，太多的医疗赔偿都被不该得到赔偿的人骗走了，应该得到赔偿的患者只有1%左右真正得到了赔偿。其余的病人通常连道歉都听不到。
在戈德温看来，美国的医疗补偿制度太糟糕了，必须改革。那么如何改革呢？Gwende首先谈到了美国的疫苗补偿制度。在美国，每支疫苗的费用包含0.75美分的附加费，政府用这笔钱建立了一个基金，以补偿因疫苗而受损的儿童。在进行赔偿时，人们不需要花费精力去鉴定哪些损害是医生的失误造成的，哪些是运气不好造成的。只要损害符合“疫苗副作用清单”上的类型，患者就可以获得赔偿。
不过，医疗纠纷虽然复杂，但遇到的毕竟比较少。对于医生来说，通常遇到的是如何在“继续治疗”和“放弃患者”之间做出正确的选择。这是医生经常要面对的第三种判断。
你可能有点困惑。拯救生命是医生的天职。难道不是只要病人有一线希望，医生就会继续救人吗？的确，大多数情况下，医生都是这么想的，也是这么做的。而医生的坚持也确实带来了很多奇迹。比如很久以前，人们习惯认为早产两个多月的婴儿根本活不下去。但是后来，由于医生的坚持不懈和精心护理，那些婴儿大部分都活了下来。还有很多病人生命垂危，插满了管子，也在医生的全力救治下跨过了鬼门关。
但医生急于拯救生命的职业精神往往会给他们带来指责。有人说医生在不惜一切代价浪费宝贵的医疗资源。在美国，1/4的医疗资源花在了活不到6个月的病人身上，这些钱本可以用来帮助更多病情不太严重的病人。但这恰恰是医生不得不面对的艰难抉择。他们不是神，没有办法准确判断一个人能活多久，也不知道下一秒医疗奇迹会不会发生在他们的病人身上。
很多人认为医生能做什么和不能做什么的界限简单明了。但其实医生最难的是明白“够了”的界限在哪里。怎么做才是正确的？做这件事的最好方法是什么？没有人告诉他们答案。也许医生最简单的规则就是尽力而为，不轻易放弃。最起码会防止医生犯下最坏的错误，那就是放弃本来可以治疗的病人。
好了，我总结一下医生需要的第二个特质，勤勤恳恳，为你做正确的事情。这个要求并不像乍听起来那么简单。在纷繁复杂的医疗过程中，医生不仅要问心无愧，还要寻求更好的解决医疗纠纷的途径，在救与不救之间做出正确的选择。医学界的道德准则并不总是正确的，外界的做法也是如此。展示专业技能、遵守法律和尊重道德之间有时存在本质矛盾，有时会出现混乱。葛文德说，他曾经认为医生最大的困难是技术，但行医后才发现，医生最难的其实是“知道自己能力的极限在哪里，自己控制不了什么。”或许很多时候，医生能做的，只是“尽力而为，听天由命”。
第三部分
接下来，我们来说说医生要勤奋应该具备的第三个特质，创新。
说到医学创新，你首先想到的可能是一尘不染的实验室，可爱又可怜的小白鼠，瓶子里培养的各种细胞。似乎创新只存在于实验室。但我们都忽略了一个事实，整天在病房忙碌的医生也是创新的重要力量。而且，与那些投入上亿美元的实验室研究相比，医生在日常医疗中做出的一些看似不起眼的小创造，却能对患者的治疗做出更直接、更重大的贡献。
至今仍在产科广泛使用的阿普加新生儿量表就是这种创新的典型代表。这个量表是美国一个叫弗吉尼亚·阿普加的麻醉师在1953发明的。为什么一个麻醉师要做这个新生儿分级的量表？这是因为阿普加经常麻醉产妇，她也喜欢看到新生儿来到这个世界。但当时很多出生时身体不好，甚至只是有点发青、呼吸不正常的婴儿，都被妇产科医生当成“死胎”，让他们自生自灭。阿普加认为这是不合理的，但作为麻醉医生，她不能直接挑战妇产科医生的权威。所以，她采取了一种不太直接但更有效的方法，设计了这种秤。
阿普加量表出奇的简单，基于新生儿的体色、呼吸、心率、肢体运动和对刺激的反应，非常好用。但令人惊讶的是，这种简单的秤却取得了惊人的效果。它不仅使新生儿的状况得到更客观的评价，也使医生更加关注自己婴儿的状况，以获得更高的分数。他们会对原本被视为“死胎”的婴儿更加细心呵护。之后，全世界几乎所有的医院都使用阿普加量表对婴儿进行评估。很快发现，即使宝宝出生后1分钟的成绩很差，通过吸氧和保暖，5分钟后成绩也会变得很好。所以医院都设立了新生儿重症监护室。不仅如此，医生还发现，与全身麻醉相比，局部麻醉，如腰麻、硬膜外麻醉，生出的婴儿分数更高。因此，产妇分娩的麻醉方式也开始受到关注。
就是这样一个看似不起眼的小范围，却成功挽救了无数孩子的生命，给整个产科带来了革命性的影响。与之相对应的是，现在人们每年投入巨额资金进行基础科研，但能转化为临床实践的成果却很少。葛文德觉得，比起基因解码、干细胞治疗、癌症疫苗这些听起来很高大上的实验室研究，临床一线的小创新其实更容易获得巨大回报。
以乳腺癌为例，美国政府和私人基金会每年花费近6543.8+0亿美元研究乳腺癌的新疗法。但很少有人会想到，仅仅通过提高乳腺摄影的舒适性和便捷性，乳腺癌的死亡率就可以降低1/3。因为如果乳房的x光检查足够舒适和方便，女性坚持每年检查会更容易，乳腺癌也能尽早发现和治疗。
Gwende之所以对临床创新的巨大潜在价值有这样的认识，是因为他发现在世界上很多地方，拯救人们生命的最大希望是因地制宜的创新，而不是任何生物或基因研究。
比如，在完成外科培训后，格温德曾经以访问医生的身份访问过他祖籍所在的印度。他有某种优越感，认为自己在美国是受过一流训练的医生，在印度一定能给医生指导。但他很快发现，在没有先进仪器设备、病人挤在他面前的时候，更擅长治病救人的是那些长得丑的印度医生。在这里，一位医生用一台廉价的二手腹腔镜创造了一种修复胃肠穿孔的手术方法。这种手术具有切口小、手术时间短、并发症少、恢复快等优点。这个手术的精妙，足以让设备精良的美国医生瞠目结舌。
也是在这家医院，当一个重度脑积水的孩子来看病时，医生们在没有必要的引流管和颅骨钻的情况下，用手中的止血钳在孩子的颅骨上磨了一个洞，然后把修剪好、消毒过的山寨引流管放了进去，挽救了孩子的生命。
这些故事让我们心酸，但也让我们知道，无论身处何地，无论环境如何，只要我们有原创精神和强烈的尝试意愿，每一个医生都有可能找到真正有价值的创新。医生千万不要把所有的希望都寄托在豪华的医疗设备上，也不要把自己的无奈归结于环境的尴尬或者医学研究的停滞。治病救人的方法，不仅仅是先进的设备和实验室的结果，还有那些看似普通的创新，在解决每一个具体问题时，都应该抓住。
这就是本书提到的博士勤奋的第三个品质，创新。在这一部分，格温德强调的不是实验室中令人瞩目的科学革命，而是临床一线医生对诊疗流程的精心创新和创造。相比昂贵的基础研究，临床医生这种看似不起眼的创新往往更容易获得丰厚的回报。
医生的勤奋在这本书里，格温德告诉我们，医术不仅是技术，更是心灵。有经验的医生不代表他就是优秀的医生。一个医生从专业到优秀的“进步”，不是靠专业和技术的提高，而是靠从“仁”到“仁”的升华医生的“仁”需要包括三个重要的品质:勤奋、正确、创新。具体来说，“勤奋”就是愿意付出艰苦努力，以及工作态度上的执着、认真、细致；“正确”包括道德良知，寻求更好的医疗纠纷解决方式，在救与不救之间做出正确选择；而“创新”强调的是医生在日常医疗中脚踏实地、具体的改进。
在书的最后，格温德还提出了一个问题，那就是一个人如何在自己的行业里变得更有价值，与众不同？他分享了几个建议，其中两个我觉得特别好，不仅可以帮助医生，也可以帮助其他行业的你更快的在同行中崭露头角。
一个建议是勤于统计。统计数据是什么并不重要，只要找到一些自己感兴趣的点，把统计数据坚持下去，就有可能获得意想不到的收获。例如，Gwende曾经统计过有多少医生会在手术后将纱布之类的东西留在病人体内。后来，根据统计结果，格温德和他的同事们设计了一种纱布自动监测装置。
在我看来，Gwende鼓励人们做统计的目的，其实是让人们保持专注，观察自己的领域。长期的专注和观察，往往会让人发现一些经常被忽视的小问题。比如亚马逊做了一轮改革，提高物流速度。曾经，他们的包装流程是这样的:比如一个客户点了一本书和一瓶酒，两个分拣员去不同品类的货架上找。但如果找书要一个小时，找酒要三个小时，那至少要三个小时才能完成商品。这太费时间了。
那他们后来是怎么解决这个问题的？就是统计很多销售数据，把顾客经常买的那些东西放到最近的货架上。分拣员可以在最短的时间内打包最多的订单，速度一下子提高了。你看，创新不需要惊天动地。即使是很小的问题，如果你能发现并解决它们，你就能重塑整个系统。
Gwende提到的另一条建议是勤于写作。写作不全是作家的事，没必要每次都写一篇完整的文章。记录你在工作中的所见所想，无论是在博客上写几段，创作故事或诗歌，还是给学术期刊投稿。写作可以让人从日常琐事中抽身出来，深入思考自己心中的问题。更重要的是，我们可以通过自己的文字与读者分享内心的感受。无论这个读者群是大是小，我们都可能从他们的肯定和支持中获得认同感，从反驳或批评中看到更广阔的世界。也许你已经写了很多了，你可以像Gwende一样，通过不断的观察和总结，重新认识自己的职业，建立对职业的高维认知。